药理学讲稿

85505542 · 发表于 06-2-28 23:29:44

（一）药理学的性质与任务：
                     药理学(pharmacology)是一门研究药物与机体相互作用及作用规律的学科。
                     药理学的主要学科任务有三：1阐明药物作用及作用机制，帮助医药卫生工作者正确地合理用药，发挥药物的治疗效果，防治不良反应，指导临床合理用药，提高药物疗效、减少不良反应的发生率和严重程度；2为寻找新药、发掘祖国医药学遗产提供线索—即是新药研究的重要组成部分；3对阐明生物机体的生物化学及生理学现象提供重要的科学资料--是推动生命科学发展的重要学科之一。
                     总之，药理学是一门桥梁学科，中介医学和药学、基础医学和临床。药理学为合理用药提供基本理论、基本知识和科学的思维方法。
                     药物(drug)的定义（狭义）：是用于治疗、预防和诊断疾病或计划生育等的化学物质，这些物质能影响机体（包括病原体）的生理机能及生化过程，并对用药者产生有益的效果。（广义）：凡能影响机体功能和/或细胞代谢的化学物质都属药物范畴。
                     毒物：在较小剂量对机体产生毒害作用，损害机体健康的化学物质。
                     注意：药物与毒物之间是没有明显界限的，但它们的剂量范围的不同
                     药理学(pharmacology)主要研究两方面的内容，一方面研究药物对机体的作用及作用原理，即药物效应动力学
                     (pharmacodynamics)
                     ，简称药效学；另一方面研究药物在体内的过程，即机体对药物处置的动态变化，包括药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的演变过程，称为药物代谢动力学
                     (pharmacokinetics) ，简称药动学。这两个过程同时进行，相互联系。
                     药理学的研究方法：在严格控制的条件下，从各个水平(整体、器官、组织、细胞、亚细胞和分子)观察药物的作用和作用原理。所采用的研究手段来自各相关学科：生理学、生化学、免疫学、形态学、行为学、分子生物学等。按研究对象分为：
                     实验药理学：对象为动物
                     实验治疗学：对象为动物病理模型
                     临床药理学：对象为人
                     （二）药理学发展简史
                     1、早期的经验积累，如：
                     ★公元一世纪的《神农本草经》，收载药物365种，许多药物的作用和应用被现代医学承认。
                     ★唐代的《新修本草》，是我国第一部药典，收载药物884种。
                     ★明朝李时珍的《本草纲目》，是一科学巨著，历时27载，全书190万字、共52卷、收载药物1892种、方剂11000多条、插图1160幅。全世界广为传播，是药物发展史上的光辉一页。
                     2、相关学科的发展
                     ★天然药物活性成分的提取：如吗啡、奎宁、阿托品、依米丁、士的宁、可卡因等。
                     ★化学、生理学的进展促成了药理学的诞生，R. Buchheim创建了药理学学科，成为全世界第一位药理学教授。
                     ★药理学与相关学科相互渗透，彼此借鉴和促进，已衍生出许多分支学科。
                     （三）药理学在新药研究与开发中的地位
                     新药的定义：指化学结构、药品组分或药理作用不同于现有药品的药物。新药研究过程大致可分为临床前研究、临床研究和上市后药物监测(post-marketing
                     surveillance )三个阶段。
                     临床前研究由药化学和药理学两部分内容组成，前者包括药物制备工艺路线、理化性质及质量控制标准等，后者包括以符合《实验动物管理条例》（1998年，中华人民共和国科技部）的实验动物为研究对象的药效学、药代动力学及毒理学研究，目的在于保证用药的安全、有效、可控。临床前药理研究是整个新药评价系统工程中不可逾越的桥梁阶段，其所获结论对新药从实验研究过渡到临床应用具有重要价值。
                     新药的临床研究一般分为四期。Ⅰ期临床试验是在正常成年志愿者身上进行初步的临床药理学及人体安全性评价试验，是新药人体试验的起始阶段，为后续研究提供科学依据。I期：开放，20~30例，摸索剂量。Ⅱ期临床试验为随机双盲对照临床试验，目的是选定最佳临床应用方案。II期：盲法、随机，≥100对。Ⅲ期临床试验是新药批准上市前，试生产期间，扩大的多中心临床试验，目的在于对新药的有效性、安全性进行社会性考察。新药通过该期临床试验后，方能被批准生产、上市。III期：盲法、随机，≥300例。Ⅳ期临床试验是上市后在社会人群大范围内继续进行的受试新药安全性和有效性评价，在广泛长期使用的条件下考察疗效和不良反应，该期对最终确立新药的临床价值有重要意义。IV期：开放，＞2000例。

85505542 · 发表于 06-2-28 23:29:55

第一节药物的基本作用

                     一、药物作用与效应

                     药物作用(pharmacological
                     action)是药物与靶部位间的初始作用，是动因。有其特异性(specificity)
                     。药理效应(pharmacological
                     effect)是机体对药物的反应，是结果。药理效应的专一性称选择性(selectivity)。作用(action)与效应(effect)意义相近，通常二者通用。以β肾上腺素受体阻断药为例区分特异性和选择性。由于不同部位可有相同受体分布，特异性高者选择性不一定高。

                     药理效应的基本类型和选择性是药理学中药物分类的主要依据,又是临床用药时选择药物和制定治疗方案的依据。机体组织细胞的结构与药物药理效应的选择性有关。

                     二、治疗作用与不良反应

                     1．治疗作用
                     治疗作用(therapeutic
                     effect)指药物所产生的，符合临床用药目的作用。根据治疗作用的（1）对因治疗(etiological
                     treatment)是指针对病因的治疗（治本）,例如应用抗生素类杀灭或抑制致病微生物，应用解毒药促进体内毒物消除等；

                     （2）对症治疗(symptomatic
                     treatment)。指改善症状的治疗（治标），例如高热时应用解热镇痛药阿司匹林，降低体温解除发热给病人带来的痛苦。有时对症治疗对维持重要生命指标，赢得对因治疗的时机非常重要，例如对休克、心力衰竭、脑水肿、惊厥等临床急症分秒必争地进行抢救多属对症治疗。

                     （3）补充疗法(supplement
                     therapy)又称代替疗法,可纠正发病原因并改善症状。但补充疗法并非针对原发病灶，亦不直接针对症状，与对因治疗和对症治疗均有区别。
                     2．不良反应
                     药物所引起的不符合药物治疗目的，并给病人带来痛楚或危害的反应称为不良反应(adverse drug
                     reaction,
                     ADR)。药物与毒物之间是没有明显界限的，因此药物的治疗作用和不良反应是其本身固有的两重性作用。药物的不良反应主要有以下几类：
                     （1）副作用(side
                     reaction)是非治疗目的的药理效应。指药物在治疗剂量时引起的，与治疗目的无关的作用，给病人带来轻微的不舒适或痛苦，多半是可以恢复的功能性变化。副作用是药物本身所固有的作用。产生副作用的原因是药物选择性作用差,作用所涉及的范围广泛。当其某一效应被用作治疗目的时，其它效应就成了副作用。副作用一般是可预料并可以避免或减轻的，例如麻黄碱在解除支气管哮喘时，也兴奋中枢神经系统，引起失眠，同时给予镇静药可对抗其中枢兴奋作用。
                     （2）毒性反应(toxic
                     reaction)一般是用量过大或用药时间过长，药物在体内蓄积过多引起的严重不良反应。有时用药量不大，但机体对药物过于敏感也能出现毒性反应。绝大多数药物都有一定的毒性，例如治疗慢性心功能不全的药物地高辛过量可引起心律失常等。短期内过量用药引起的毒性称急性毒性(acute
                     toxicity)，多损害循环、呼吸及神经系统功能。长期用药时由于药物在体内蓄积而逐渐发生的毒性称为慢性毒性(chronic
                     toxicity)，常损害肝、肾、造血器官及内分泌等器官的功能。药物的致癌(carcinogenesis)、致畸胎(teratogenesis)、致突变(mutagenesis)作用属于慢性毒性中的特殊毒性。
                     （3）后遗效应(after
                     effect)是指停药后血浆药物浓度下降至阈浓度以下时残存的药理效应。例如服用巴比妥类催眠药后，次晨仍有困倦现象；长期应用肾上腺皮质激素后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复等。注意区分副作用与后遗效应：两者浓度不同；作用性质不同。
                     （4）变态反应(allergic
                     reaction)是药物引起的免疫反应，包括免疫学中的各种免疫反应，反应性质与药物原有效应无关。

                     影响药物不良反应的发生的原因：机体的生理病理状况、性别、年龄、遗传因素、用药剂量、用药时间等许多因素。此外，药物相互作用、环境因素以及机体的自身内环境的稳定情况均可影响不良反应的发生。例如，头孢菌素类能增强氨基糖苷类的肾毒性。

85505542 · 发表于 06-2-28 23:30:07

第二节药物剂量与效应关系

                     药理效应的强弱与其剂量大小或浓度高低呈一定关系，即剂量-效应关系(dose-effect
                     relationship)，简称量效关系(dose-effect
                     relationship)。以药理效应的强度为纵座标，药物剂量或浓度为横座标作图表示量效关系的曲线即为量效曲线(dose-effect
                     curve)。
                     药理效应按性质可分为量反应和质反应两种情况。效应的强弱呈连续性量的变化者,叫做量反应(graded
                     response)，如血压的升降等。将横座标的剂量或浓度改为以对数剂量或对数浓度表示，以效应强度为纵座标作图则曲线呈对称的S型；

                     药理效应不随药物剂量或浓度的增减呈连续性量的变化，而表现为反应性质的变化，则称为质反应(quantalresponse)。质反应以阳性或阴性、全或无(all-or-none)的方式表现，如存活或死亡等。

                     量效曲线在药理学上有重要意义,分析S形量效曲线，可解释如下概念:希望掌握这些概念的定义和意义。
                     1最小有效量(minimal effective dose)或最小有效浓度(minimal effective
                     concentration)系指能引起效应的最小药量或最小药物浓度，亦称阈剂量或阈浓度(threshold
                     dose or concentration)。
                     2半数有效量(50% effective dose, ED50)在量反应中指能引起50％最大反应强度的药量，
                     在质反应中指引起50%实验对象出现阳性反应时的药量。以此类推，如效应为惊厥或死亡，则称为半数惊厥量(50%
                     convulsion)或半数致死量(50% lethal dose， LD50)。药物的ED50越小，
                     LD50越大说明药物越安全，一般常以药物的LD50与ED50的比值称为治疗指数(therapeutic
                     index，TI)，用以表示药物的安全性。但如果某药的量效曲线与其剂量毒性曲线不平行，则TI值不能完全反映药物安全性，故有人用LD5与ED95值或LD1与ED99之间的距离表示药物的安全性。表示药物的安全性的指标有两个：治疗指数和安全范围（更可靠）。
                     3最大效应(maximal effect，Emax)
                     在反应系统中，随着剂量或浓度的增加，效应强度也随之增加，当效应增强到最大程度后虽再增加剂量或浓度，效应不再继续增强，这一药理效应的极限称为最大效应或效能(efficacy)。
                     4个体差异(individual
                     variability)量效曲线上的某个点是在该条件时一组实验动物产生效应的平均值。5效价强度(potency)用于作用性质相同的药物之间的等效剂量的比较，
                     达到等效时所需药量较小者效价强度大，所用药量大者效价强度小。

                     效能和效价强度反映药物的不同性质(图2-3)，二者具有不同的临床意义，在临床用药时可作选择药物和确定剂量的依据。例如氢氯噻嗪排钠利尿作用的相对效价强度明显大于呋塞米，但后者的最大效能却远远大于前者；重症水肿患者宜选用高效能的呋塞米以获得较好的利尿效果。
                     6斜率(slope)
                     量效曲线在效应量的16％～84％区间大致呈直线,该段直线与横坐标夹角的正切值称量效曲线的斜率。斜率大的药物说明药量的微小变化即可引起效应的明显改变。

85505542 · 发表于 06-2-28 23:30:18

第三节构效关系

                     化学结构相似的药物可通过同一机制发挥作用，引起相似或相反的效应。药物结构的改变，包括其基本骨架、侧链长短、立体异构（手性药物）、几何异构（顺式或反式）的改变均可影响药物的理化性质，进而影响药物的体内过程，影响药效乃至毒性。药物的结构与药理活性或毒性之间的关系称为构效关系(structure
                     activity
                     relationship)。了解药物的构效关系不仅有利于深入认识药物的作用，指导临床合理用药，而且在定向设计药物结构，研制开发新药方面都有重要意义。

                     第四节药物作用机制

                     药物与机体生物大分子之间的相互作用常称作药物作用机制(mechanism of
                     action)。药物的作用几乎涉及生命代谢活动过程的所有环节，因此药物的作用机制十分复杂。
                     一、酶(enzymes)

                     例如奥美拉唑(omeprazole)抑制胃粘膜的H+-K,ATP酶，减少胃酸分泌；

                     二、离子通道(ion channels)

                     离子通道系细胞内外物质的被动转运中的一种途径。通道的开放或关闭影响细胞内外无机离子的转运，能迅速改变细胞功能，引起神经兴奋，心血管收缩或腺体分泌。例如：激活N-胆碱受体可引起Na+通道开放；激活GABA受体可引起Cl-通道开放。

                     三、核酸(nucleic acid)

                     例如抗癌药氟尿嘧啶(fluorouracil)通过阻断DNA的合成而抑制肿瘤细胞生长；磺胺类(sulphonamides)抗菌药通过抑制细菌。

                     四、免疫系统(immune system)

                     如免疫抑制药如环孢素(cyclosporin)，可用于抑制器官移植后的排异反应、自身免疫疾病及Rh阳性新生儿溶血病等。免疫增强药多作为辅助治疗药物用于免疫缺陷疾病如艾滋病、慢性感染及癌症等。

                     五、基因(gene)

                     基因治疗与基因工程药物治疗不同，前者是把经过遗传修饰的基因导入体内，通过基因的表达发挥效应；后者则是将修饰基因的细胞产物作为药物应用于病人发挥治疗作用。
                     基因治疗是指通过基因转移方式将正常基因或其它有功能的基因导入体内，并使之表达以获得疗效。

                     基因工程药物是指应用基因工程技术生产的药品，这类药物是将目的基因与载体分子组成重组DNA分子后转移到新的宿主细胞系统，并使目的基因在新的宿主细胞系统内进行表达,然后对基因表达产物进行分离、纯化和鉴定，大规模生产目的基因表达的产物。已应用的产品有人胰岛素、干扰素类等。

                     六、其他

                     有些药物通过简单的物理化学作用，如酸碱反应、渗透压改变、氧化还原（自由基清除）等改变机体内环境。还有些药物补充机体所缺乏的物质，如维生素、多种元素等。
                     七、受体（见后）

                     第五节药物受体的概念和药物与受体相互作用的学说

                     一、受体的概念

                     受体是对生物活性物质具有识别能力并可与之选择性结合的生物大分子。多数受体存在于细胞膜上，并镶嵌在双层脂质的膜结构中（胞膜受体），少数受体存在于细胞内（胞浆受体）。与受体特异性结合的生物活性物质称为配体(ligand)，受体都有内源性配体。配体与受体大分子中的一小部分结合，该结合部位叫做结合位点或受点(binding
                     site)。

                     受体具有如下特性：（1）灵敏性(sensitivity)（2）特异性(specificity)（3）饱和性（saturability）（4）可逆性(reversibility)（5）多样性(multiple-variation)
                     （6）含量极微（7）存在受体后信息放大系统

                     二、药物与受体相互作用的学说

                     （一）占领学说(occupation theory)

                     该学说认为受体只有与药物结合才能被激活并产生效应，而效应的强度与被占领的受体数量成正比，全部受体被占领时出现最大效应。
                     修正后的占领学说：药物与受体结合不仅需要亲和力，而且还需要有内在活性才能激动受体而产生效应。

                     1956年Stephenson认为，药物只占领小部分受体即可产生最大效应，未经占领的受体称为储备受体(spare
                     receptor)。因此，当不可逆性结合或其它原因而丧失一部分受体时，并不会立即影响最大效应。进一步研究发现，内在活性不同的同类药物产生同等强度效应时，所占领受体的数目并不相等。激动药占领的受体必须达到一定阈值后才开始出现效应。当达到阈值后被占领的受体数目增多时，激动效应随之增强。阈值以下被占领的受体称为沉默受体（silent
                     receptor）。

                     （二）速率学说(rate theory)

                     该学说认为药物作用最重要的因素是药物分子与受体结合与分离的速率，即药物分子与受体碰撞的频率。药物作用的效应与其占领受体的速率成正比，效应的产生是一个药物分子和受点相碰撞时产生一定量的刺激，并传递到效应器的结果，而与其占领受体的数量无关。

                     （三）二态模型学说(two model theory)

                     此学说认为受体的构象分活化状态(R*)和失活状态(R)。R*与R处于动态平衡，可相互转变。在无药物作用时，受体系统无自发激活。加入药物时则药物均可与R*和R两态受体结合，其选择性决定于亲和力。激动药与R*状态的受体亲和力大，结合后可产生效应；而拮抗药与R状态的受体亲和力大，结合后不产生效应。当激动药与拮抗药同时存在时，两者竞争受体，其效应取决于R*-激动药复合物与R-拮抗药复合物的比例。如后者较多时，则激动药的作用被减弱或阻断。部分激动药对R*与R均有不同程度的亲和力，因此它既可引起较弱的效应，也可阻断激动药的部分效应。

85505542 · 发表于 06-2-28 23:30:29

第六节、药物受体反应动力学

                     1. 药物反应动力学基本公式

                     药物与受体的相互作用首先是药物与受体结合，结合后产生的复合物仍可解离。配体（包括药物）与受体结合的化学力主要有共价键、离子键、偶极键、氢键以及范德华引力等，其中离子键较常见。药物与受体之间可有多个结合部位，各结合部位可能存在不同的化学键。
                     药物作用的第一步是与受体结合，按质量作用定律： (A: 药物，R:受体，AR: 药物受体复合物，E:效应)

                     （KD是解离常数）

                     因为 RT=[R]+[AR] (RT：受体总量)，代入上式：

                     根据占领学说的观点，受体只有与药物结合才能被激活并产生效应，而效应的强度与被占领的受体数量成正比，全部受体被占领时出现最大效应。由上式可得：

                     该公式是药物反应动力学的基本公式，Langmuir公式。
                     设 (r为药物受体结合百分率)，则可得：

                     当50%受体被占领时，KD=A。

                     KD反映 L与R的亲和力，为引起50%效应时所需药物剂量； KD越大，药物与受体的亲和力越小。

                     pD2值：为KD的负对数，产生50%最大效应时的激动剂的摩尔浓度的负对数（EC50的负对数）。pD2值的大小与亲和力的高低呈正变关系。其意义是引起50%效应激动药摩尔浓度的负对数。此参数适合所有的受体与配体。

                     2. 量-效公式的直线化

                     Langmuir方程是双曲线类型，不便进行回归分析，可用以下方法直线化。
                     (1) Scott比值法(2) Lineweaver-Burk双倒数法 (3) Scatchard 比值法
                     (4)Hill对数法 (5)Schil法
                     应当指出不同方法估算出的KD和Emax有一定的差异，上述不同方法估算的
                     Emax代入Hill式中，计算KD值也有差异。

                     第七节、激动药与拮抗药

                     根据与受体相互作用的的情况,可将药物分为激动药、拮抗药等类型。

                     （一）激动药(agonist)

                     激动药为既有亲和力又有内在活性的药物，它们能与受体结合并激动受体而产生效应。

                     完全激动药(full agonist)有较强的亲和力和较强的内在活性（α=1），可产生较强的效应，如吗啡。

                     部分激动药(partial
                     agonist)有较强的亲和力，但内在活性不强（α<1）。部分激动药只引起较弱的效应，有时还可以对抗激动药的部分效应，即表现部分阻断作用，如喷他佐辛。

                     反转激动药（inverse agonist）或负性拮抗药(negative
                     antagonist)：引起与原来的激动药相反的生理效应。如苯二氮卓类的ethyl β-carboline
                     3-carboxylate
(β-CCE)可产生与地西泮(diazepam)完全相反的作用，即产生焦虑和惊厥作用。

                     （二）拮抗药(antagonist)

                     拮抗药是有较强的亲和力，而无内在活性(α= 0)的药物。

                     根据拮抗药与受体结合是否有可逆性而将其分为：竞争性拮抗药(competitive
                     antagonists)：能与激动药竞争相同受体，其结合是可逆的。通过增加激动药的剂量与拮抗药竞争结合部位，最终能使量效曲线的最大效应达到原来的高度。当存在不同浓度的竞争性拮抗药时，激动药量效曲线逐渐平行右移，但最大效应不变(图2-6A)。竞争性拮抗药与受体亲和力通常用pA2表示，即pA2值只适用于竞争性拮抗药的大小，反映竞争性拮抗药对相应激动药的拮抗程度。在实验系统中加入拮抗药后，若2倍浓度的激动药所产生的效应恰好等于未加入拮抗药时激动药引起的效应，则所加入拮抗药的摩尔浓度的负对数称为pA2值。
                     非竞争性拮抗药(noncompetitive
                     antagonists)：拮抗药与受体结合是相对不可逆的，它能引起受体构型的改变，从而干扰激动药与受体的正常结合，而激动药不能竞争性对抗这种干扰，因此，增大激动药的剂量也不能使量效曲线的最大作用强度达到原来的水平。随着此类拮抗药剂量的增加，激动药量效曲线逐渐下移。pD2\'是非竞争拮抗剂的亲和力参数，又称减活指数，是指使激动剂的最大效应降低一半时，非竞争拮抗剂克分子浓度的负对数。

                     第八节、跨膜信息传递与细胞内信使

                     生物信息的特征：1）级联反应；2）网络结构；3）多样性；4）可逆性

                     （一）根据跨膜信息传递机制对受体的分类

                     1．G蛋白偶联受体
                     配体通过G蛋白偶联受体将配体带来的信号通过第二信使环磷酸腺苷（cAMP）、肌醇三磷酸(inositol-1,
                     4,
                     5,-triphosphate)、二酰甘油（diacelglycerol，DG）以及Ca2+传导至效应器，产生生物效应。
                     G蛋白偶联受体有共同的基本结构，可分为四种主要类型，即兴奋型G蛋白（Gs）,
                     抑制型G蛋白(Gi),转导素(transducin,
                     Gt)及Go。由α、β、γ三种亚基组成的三聚体，激活时分解为α亚基与βγ二聚体。α亚基与鸟苷二磷酸（GDP）结合并与配体受体复合物偶合，继之可使GDP被鸟苷三磷酸（GTP）置换成α-GTP复合物，从与受体结合中释放出来、并与反应体分子相互作用。α亚基本身有GTP酶活性，使与α结合的GTP水解，又成为GDP,恢复βγα-GTP状态而进入循环。

                     2．配体门控离子通道受体
                     离子通道按生理功能分类，可分为配体门控离子通道及电压门控离子通道。
                     配体门控离子通道受体（ligand gated ion channel
                     receptor）由配体结合部位与离子通道两部分构成，当其与配体结合后，受体变构使通道开放或关闭，改变细胞膜离子流动状态，从而传递信息。

                     3．酪氨酸激酶受体
                     胰岛素及一些生长因子的受体本身具有酪氨酸蛋白激酶的活性,称为酪氨酸激酶受体（tyrosine kinase
                     receptor）。这些受体都是跨膜糖蛋白，胞外部分构成结合域以结合配体，中间有20多个疏水氨基酸构成的跨膜段，胞内有可被磷酸化的酪氨酸残基。如胰岛素受体或生长因子受体

                     4．细胞核激素受体
                     亲脂性的激素，如甾体激素、甲状腺素、维甲酸(retinoic
                     acid)、维生素A、维生素D等在细胞核内有相应的受体，称为细胞核激素受体(cell nuclear
                     hormone
                     receptor)。所形成的激素受体复合物，在细胞核中产生作用。细胞核激素受体本质上属于转录因子（transcript
                     factor）,激素则是这种转录因子的调控物。

                     5．细胞因子受体
                     细胞因子包括白细胞介素（interleukins）、红细胞生成素（erythropoietin〕等在体内的受体称为细胞因子受体(cytokine
                     receptor)。

                     6．其它酶类受体
                     鸟苷酸环化酶（guanylate
                     cyclase）也被认为是一受体系统，存在两类鸟苷酸环化酶，一类为膜结合酶，另一类存在于胞浆中。

                     （二）细胞内信号传导：从下图进行分析，从分子生物学角度看，细胞信息传递是以一系列蛋白质的构型和功能改变，引发瀑布式级联反应的过程。

                     第一信使系指细胞外信使物质。大多数第一信使不进入细胞，而是与靶细胞膜表面的特异受体结合，进而改变受体的构象。激活的受体能引起细胞某些生物学特性的改变，如膜对某些离子通透性及膜上某些酶活性的变化等，从而调节细胞功能。
                     第二信使为第一信使作用于靶细胞后刺激胞浆内产生的信息分子，是胞外信息与细胞内效应之间必不可少的中介物。

                     第三信使是指负责细胞核内外信息传递的物质，包括生长因子、转化因子等。它们传导蛋白以及某些癌基因产物，参与基因调控，细胞增殖和分化，以及肿瘤的形成等过程。
                     （三）受体与细胞内信息传导系统

                     众多种类的受体与细胞内信使，受体与效应器之间存在着复杂的调节机制。

85505542 · 发表于 06-2-28 23:30:40

第一节：药物的体内过程

                     从药物进入机体至排出体外的过程称药物的体内过程，也称人体对药物的处置（disposition）过程。它包括药物在体内的吸收、分布、生物转化和排泄。其中，吸收、分布与排泄统称机体对药物的转运，生物转化又称药物转化。

                     一、药物通过生物膜的转运

                     药物在体内的转运与转化都要通过具有复杂分子结构与生理功能的生物膜（包括细胞膜及各种细胞器的亚细胞膜），药物通过生物膜的能力主要决定于药物的脂溶性、解离度及分子量，其转运机制可分为被动转运（passive
                     transport）和载体转运（carrier transport）两大类。
                     （一）被动转运
                     被动转运又名“下山”或顺流转运，它是指药物依赖于膜两侧的浓度差从高浓度一侧通过物理扩散过程经生物膜向低浓度一侧的转运过程。该过程不消耗细胞能量、无饱和现象、不被其他转运物质所抑制。被动转运包括滤过和简单扩散。

                     1. 滤过（filtration）是指药物通过亲水膜孔的转运。

                     2. 简单扩散

                     简单扩散（simple
                     diffusion）又称被动扩散，是药物转运的一种最常见、最重要的形式。简单扩散的速度主要决定于膜两侧的药物浓度梯度以及药物的脂溶性。脂溶性越大（油水分布系数越大）、浓度梯度越高，扩散就越快。
                     多数药物是弱酸或弱碱，在体内以解离和非解离两种形式存在。药物解离度受其pKa值及所在溶液的pH值。根据离子障的原理（非离子型药物易于通过生物膜，而离子型药物则被限制在膜的一侧），其关系可用Handerson-Hasselbalch氏方程式表示。

                     当pH=pKa时，则[HA]=[A-]，[B]=[BH+]，即pKa值——是弱酸性或弱碱性药物在50%解离时溶液的pH值。通常，pH值较高（碱化），酸性药物解离多，碱性药物解离少。pH值较低（酸化），酸性药物解离少，碱性药物解离多。每个药物都有固定的pKa值。从一般规律来看，弱酸性药物
                     pKa值越低，酸性越强，弱碱性药物的pKa值越高，则碱性越强。注意：pKa值不是药物自身的pH值。

                     应指出，极弱的弱酸性药物（如异戊巴比妥，pKa=7.9）或极弱的弱碱性药物（如地西泮，pKa=3.3）在机体生理性pH值范围内基本上是非解离的，其扩散较快，pH值变化对其影响不大；较强的弱酸性药物（如色甘酸钠，pKa=2.0）或较强的弱碱性药物（如胍乙啶，pKa=11.4）在生理性pH值范围内基本上是解离的，其扩散困难，pH值变化对其影响也不大。

                     （二）载体转运

                     载体转运是指细胞膜上的载体与药物结合，并载运它到膜另一侧的过程。包括主动转运（active
                     transport）与易化扩散（facilitated diffusion）。
                     1. 主动转运
                     主动转运又称“上山”或逆流转运。它的特点是：①逆浓度梯度或逆电化学梯度透过细胞膜；②细胞膜的载体对药物有特异的选择性；③消耗细胞能量；④竞争性抑制；⑤转运过程有饱和现象

                     2. 易化扩散

                     易化扩散与主动转运有相似之处，如有饱和现象，也受代谢抑制物的影响等，但不同的是易化扩散不能逆浓度梯度移动，也不耗能。此外，还有一些物质如某些大分子及重金属等可通过胞饮（pinocytosis）或入胞（endocytosis）的形式而被转运。

                     二、吸收

                     吸收（absorption）是指药物从给药部位进入血液循环的过程。应注意药物吸收的速度和程度。药物的吸收速度能影响药物产生作用的快慢，而药物的吸收程度可影响其作用的强弱。根据给药方法与吸收部位不同，可将其分为经消化道内吸收与消化道外吸收。
                     （一）消化道内吸收
                     1. 从口腔吸收
                     片剂舌下（sublingual）给药，药物溶解后通过简单扩散可从口腔粘膜吸收。口腔粘膜吸收面积虽小，但它有丰富的血管，故吸收迅速，如高脂溶性的硝酸甘油舌下给药。由于经口腔粘膜吸收的药物不经过门静脉，故可避免首关效应。
                     2. 从胃肠道吸收
                     口服（per os）是最常用最安全的给药方式。口服后药物自胃肠道吸收的主要方式是简单扩散。
                     (1) 从胃吸收　弱酸性药物在酸性胃内容中多不解离，因而可在胃内吸收。

                     (2) 从小肠吸收　小肠是口服给药的重要吸收部位。

                     (3) 从直肠吸收栓剂或溶液剂直肠给药（per
                     recutum）时，药物可从直肠吸收。直肠的吸收面积虽小，但血液供应充足，药物吸收很快，药物的首关效应较少。
                     （二）影响药物从消化道内吸收的主要因素
                     1. 物理化学因素
                     2. 生物学因素
                     (1) 胃肠pH　 (2) 胃排空速度和肠蠕动 (3) 胃肠食物及其他内容物　

                     3. 首关效应---应重点掌握此概念

                     首关效应又称首关消除（first-pass elimination）或首关代谢（first-pass
                     metabolism），它是指某些药物首次通过肠壁或经门静脉进入肝脏时被其中的酶所代谢致使进入体循环药量减少的一种现象。

                     （三）消化道外吸收

                     1. 从注射部位吸收

                     静脉注射（intravenous injection，iv）、静脉滴注（intravenous
                     infusion）、皮下注射（subcutenous
                     injection，sc）、肌内注射（intramuscular
                     injection，im）、动脉注射（intraarterial，ia）
                     2. 从皮肤粘膜吸收

                     3. 从鼻粘膜、支气管或肺泡吸收
                     三、分布

                     分布（distribution）是指吸收入血的药物随血流转运至组织器官的过程。大部分药物的分布过程属于被动转运，少数为主动转运。药物的分布速率主要取决于药物的理化性质、各器官组织的血流量与对药物的通透性，以及药物在组织与血浆的分配比。

                     （一）药物在血液中的分布

                     1. 与血细胞结合

                     某些药物可与红细胞结合，例如，氯酞酮在红细胞与血浆的分配比为20:1。阿的平在白细胞的浓度高于血浆浓度100倍。5-羟色胺可在血小板浓集。

                     2. 与血浆蛋白结合

                     1）游离型药物与结合型药物经常处在平衡状态之中2）结合型药物不能通过细胞膜，仅游离型才能通过。3）结合型药物不能透入脑脊液。4）药物与血浆蛋白结合也限制药物从肾小球滤过。5）结合型药物常失去药理活性。仅游离型药物才有药理活性。

                     （二）药物在血液与组织间的分布

                     药物在血液与组织器官间的分布是不均匀的，它受许多复杂因素的影响。除药物与血浆蛋白结合外，还有下述影响因素。
                     1. 体液pH （结合前面所述pKa值的概念讲解）

                     在生理情况下细胞内液pH为7.0，细胞外液及血浆为7.4。由于弱酸性药物在细胞外液解离型药物多，不易进入细胞内，因此，它们在细胞外液的浓度高于细胞内液。提升血液pH值可使弱酸性药物向细胞外转运，降低血液pH值则使其向细胞内浓集。在临床上给予碳酸氢钠使血及尿液碱化能促进巴比妥类弱酸由脑细胞向血浆转运，并促进它从尿排出，因而可以解救巴比妥类药物的中毒。

                     2. 器官血流量与膜的通透性
                     3. 组织细胞结合
                     4. 体内屏障
                     (1) 血脑屏障　
                     (2) 胎盘屏障　

                     四、生物转化

                     生物转化（biotransformation）又称代谢或药物转化，是指药物在体内发生的化学结构改变。其意义在于：①原形药经生物转化生成的代谢物水溶性增强，易从肾及胆汁排出；②多数药物经生物转化后活性降低,即从活性药物变成无活性的代谢物，可称灭活（inactivation）；③某些无活性药物或前体药物（prodrugs）经生物转化后形成活性代谢物，可称活化（activation）；也有的活性药物转化成仍具有活性的代谢物，但与母药相比，它们的作用或体内过程可能发生不同程度地改变；④有些药物等外源性化合物（xenobiotics）经生物转化后可形成具有高度化学反应性的毒性代谢物（toxic
                     chemically reactive metabolites）

                     生物转化的部位及其催化酶
                     生物转化的主要部位是肝脏。生物转化可由肝微粒体细胞色素P450酶系及非微粒体酶系催化，其中最重要的是肝微粒体细胞色素P450酶系，简称“肝药酶”。
                     细胞色素P450（cytochrome
                     P450,CYP）酶系是一个基因超家族（superfamily），根据基因编码的蛋白质的氨基酸序列的相似程度，可将其划分为不同的基因家族（family）和亚家族（subfamily）。CYP基因超家族的命名是以英文字根CYP开头，后面的阿拉伯字母表示基因家族，如CYP2，其后的大写英文字母表示亚家族，如CYP2D，最后的阿拉伯字母表示某个CYP酶的基因号码，如CYP2D6。生物转化有明显的种属差异、种族差异和个体差异。造成生物转化差异性的重要原因是遗传因素、环境因素以及生理病理状态。
                     (1)
                     酶的诱导　某些化学物质能提高肝微粒体药物代谢酶的活性，增加自身或其他药物的代谢速率，此现象称酶的诱导（enzyme
                     induction）。具有酶诱导作用的化学物质称酶的诱导剂（enzyme inducing
                     agent）。例如苯巴比妥是典型的酶诱导剂，它能提高CYP2C9及CYP2C19几个同工酶的催化能力。

                     (2)
                     酶的抑制　某些化学物质能抑制肝微粒体药物代谢酶的活性，减慢其他药物的代谢速率，此现象称酶的抑制（enzyme
                     inhibition）。具有酶抑制作用的化学物质称酶的抑制剂（enzyme inhibitory
                     agent）。通常，酶的抑制剂对CYP酶的抑制作用也有一定的特异性。表3-4列举了一些在临床上常见的抑制剂以及受其抑制的CYP酶。例如中介于CYP3A4代谢的红霉素能竞争性抑制其底物华法林、卡马西平、环孢素及咪达唑仑的代谢，使它们作用增强，甚至可致中毒水平。

                     五、排泄

                     排泄（excretion）是指体内药物或其代谢物排出体外的过程，它与生物转化统称为药物消除（elimination）。肾脏是大多数药物排泄的重要器官，经胆汁排泄也较重要，某些药物也可从肺、乳腺、唾液腺或汗腺排出。
                     （一）肾脏排泄
                     （二）胆汁排泄
                     由胆汁排入十二指肠的药物可由小肠上皮吸收，并经肝脏重新进入全身循环，这种小肠、肝脏、胆汁间的循环称为肠肝循环（enterohepatic
                     circulation）。肠肝循环的临床意义视药物的胆汁排出量而定。药物从胆汁排出量多，肠肝循环能延长药物的作用时间，如洋地黄毒苷。洋地黄毒苷中毒时，服用消胆胺可在肠道中与其结合，能切断肠肝循环而加速其排泄。
                     （三）乳汁排泄
                     （四）其他途径排泄

                     第二节：体内药量变化的时间过程

                     一、时量关系及时量曲线

                     时量关系（time-concentration
                     relationship）是指血浆药物浓度（C）随时间（t）的改变而发生变化的规律。以血浆药物浓度为纵坐标，以时间为横坐标作图，即为时量曲线（time-concentration
                     curve）。时量曲线亦称药-时曲线或C-t曲线。
                     当单次血管外给予一室模型药物后，其时量曲线可区分为升段、峰值与降段。

                     曲线升段主要反映吸收过程，其坡度反映该过程的速度。坡度越陡，则吸收越快。曲线的峰值（或称峰浓度，peak
                     concentration,
                     Cmax）是指给药后所达到的最高血药浓度，它反映吸收速度与消除速度相等。从给药后至峰值的时间称为达峰时间（peak
                     time,
                     tmax），它反映药物的吸收速度。曲线的降段主要反映药物的消除过程，其坡度反映消除过程的速度。坡度陡，则消除快；坡度平，则消除慢。当然，曲线升段时分布与消除过程已经开始，只是吸收超过分布与消除，同样，曲线降段时吸收也未完全停止，只是消除超过吸收。
                     时量曲线下面积（area under the time-concentration curve,
                     AUC）与吸收后进入体循环的药量成正比例，它反映进入体循环药物的相对量。AUC是血药浓度随时间变化的积分值，可由下式求得：

                     式中C(t)代表t时的药物浓度，C0
                     代表零时的药物浓度，t代表时间，ke代表消除速率常数。AUC也可用梯形法求得。AUC的单位是每小时
                     g/ml，它是计算生物利用度的基础数值。

85505542 · 发表于 06-2-28 23:30:49

二、生物利用度

                     生物利用度（bioavailability，F）是指药物从某制剂吸收进入血液循环的相对数量和速度。即血管外给药后能被吸收进入体循环的分数或百分数。生物利用度是评价药物制剂质量的一个重要指标。
                     生物利用度可区分为绝对生物利用度（“absolute”
                     bioavailability）与相对生物利用度（“relative” bioavailability）。

                     绝对生物利用度---静脉注射药物的生物利用度是100%，如果把静脉注射（iv）与血管外途径给药（ev）时的AUC值进行比较所得，F
                     = AUCev/AUCiv ×100％，以评价同一种药的不同给药途径的吸收程度。

                     相对生物利用度---在同一给药途径下对不同制剂进行比较，F= AUC受试制剂/AUC标准制剂
                     ×100％，以评价不同厂家同一种制剂或同一厂家的不同批号药品间的吸收情况是否相近或等同。　

                     第三节：几种常见的消除动力学过程

                     药物消除动力学过程（elimination kinetic
                     process）是指进入血中的药物由于分布、生物转化及排泄，使其血药浓度不断衰减的过程。该过程可控制着作用部位的药物浓度，从而影响作用的持续时间及药物效应强度。按药物自血中的消除速率与血中药物浓度之间的关系，可将药物自血中的消除动力学分为一级动力学、零级动力学以及米氏动力学过程。

                     一、一级消除动力学

                     一级消除动力学（first-order elimination
                     kinetics）是指血中药物消除速率（dC/dt）与血中药物浓度的一次方成正比。即血药浓度高，单位时间内消除的药量多，血药浓度降低，药物消除速率也按比例下降，也称为定比消除。描述一级消除动力学的方程式是：

                     dC/dt =－keC1= －keC
                     式中C为药物浓度，ke为消除速率常数（elimination rate constant）。

                     一级动力学又称线性动力学（Linear kinetics）。

                     一级动力学过程是被动转运的特点。由于多数药物的分布与消除是被动转运，故多数药物自血中的消除属一级动力学消除。除定比消除外，一级消除动力学还有下述特点：
                     （1）半衰期恒定，与血药浓度高低无关。半衰期（t1/2）是指血浆药物浓度下降一半所需时间，即Ct=1/2C0，将此代入上式，则：
                     t1/2 = log2 × 2.303/ke = 0.301 × 2.303/ke = 0.693/ke
                     式中均为恒定常数且与C0无关。
                     （2）停药后约经5个t1/2药物从体内基本消除完了，按相同剂量相同间隔时间给药，约经5个t1/2达到稳态浓度。

                     （3）时量曲线下面积与所给予的单一剂量成正比。

                     二、零级消除动力学

                     零级消除动力学（zero-order elimination
                     kinetics）是指血中药物消除速率与血中药物浓度的零级方成正比。即血药浓度按恒定消除速度（单位时间消除的药量）进行消除，与血药浓度无关，也称定量消除。描述零级消除动力学的方程式是：

                     dC/dt = －k0C = －k0 式中k0为零级消除速率常数，单位是药量/时间。将上式积分：Ct =
                     C0－k0t
                     零级动力学过程是主动转运的特点。有少数药物的分布与消除过程需一些载体或酶系统参与，当体内药量过大，超过其负荷能力，则可成为零级消除动力学。

                     零级消除动力学还有下述特点：
                     （1）定量消除

                     （2）
                     t1/2不恒定，它与初始血药浓度（给药量）有关，剂量越大，t1/2越长。这是因为将Ct/C0=1/2代入上式，t1/2C0=C0－k0t1/2，则t1/2=0.5C0/k0。
                     （3）时量曲线下面积与给药剂量不成正比，剂量增加，其面积可以超比例增加。

                     三、米氏消除动力学

                     米氏消除动力学（Michaelis-Menten elimination
                     kinetics）是包括零级和一级消除动力学在内的混合型消除过程。该消除过程在高浓度时为零级过程，而在低浓度时为一级过程。

                     第四节：药代动力学参数的计算及意义

                     （一）半衰期

                     半衰期（half-life,　t1/2）通常是指血浆消除半衰期，它是指药物在体内分布达到平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间，是表述药物在体内消除快慢的重要参数（parameter）。对于一级消除动力学药物，不论给药量多少，其t1/2是一个常数，它可用ke计算。
                     t1/2= 0.693/ke
                     了解t1/2有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给药后达到稳态血药浓度的时间（见一级消除动力学）。一次用药后经过4~6个半衰期，体内药量消除93.5%~98.4%；每隔1个半衰期用药一次，经过4~6个半衰期，体内药量可达稳态水平的93.5%~98.4%。肝肾功能不良者，半衰期将改变。

                     （二）表观分布容积

                     表观分布容积（apparent volume of distribution,
                     Vd）是指体内药物总量待平衡后，按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液总容积。Vd可用L/kg体重表示。

                     Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度

                     Vd是一个假想的容积，它不代表体内具体的生理性容积。但从Vd可以反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。

                     Vd≈5L 表示药物大部分分布于血浆

                     Vd≈10~20L 表示药物分布于全身体液

                     Vd>40L 表示药物分布于组织器官

                     Vd >100L 表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内

                     Vd越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；分布容积越大，药物排泄越慢，在体内存留时间越长。

                     （三）总体清除率

                     总体清除率（total body clearance, TBCL）又称血浆清除率（plasma
                     clearance，CL），是机体消除药物速率的另一种表示方法。它是指体内诸消除器官在单位时间内清除药物的血浆容积，是肝、肾以及其他消除途径清除率的总合。其计算式为：TBCL
                     = Vd·ke 或TBCL = A/AUC
                     式中Vd为表观分布容积，ke为消除速率常数，A为体内药量，AUC为时量曲线下面积。CL是以L/小时或L/kg体重/小时表示。

                     第五节：房室模型

                     为了定量地分析药物在体内的动力学过程，常将身体视为一个系统，系统内部按动力学特点分为若干房室（compartments），房室是一个假想的空间，它的划分主要取决于药物在体内的转运速率。转运速率与房室数常用半对数纸作图的C-t曲线来判断。若C-t曲线呈直线，即血药浓度的衰减速率始终一致，则为一室模型；若C-t曲线不是直线，而是由几个不同斜率的线段组成，则可能为二室模型或多室模型。
                     （一）一室模型
                     一室模型（one-compartment model）
                     假定身体由一个房室组成。药物进入全身循环后迅速分布到机体各部位，并瞬即达到动态平衡。血浆药物浓度变化能成比例地定量反映组织内浓度变化。
                     （二）二室模型
                     二室模型（two-compartment model）假定身体由两个房室组成，分别称中央室（central
                     compartment）与周边室（peripheral
                     compartment）。药物首先进入中央室并在该室瞬间均匀地分布，而后才缓慢地分布到周边室（图3-5b）(PPT0305B)。一般认为，中央室包括血液、细胞外液以及血流丰富的组织如肝、肾、心、肺等；周边室则包括血流灌注比较贫乏的组织，如肌肉、皮肤、脂肪等。大多数药物属二室模型药物。
                     房室模型的选择主要取决于药物与实验设计的精确性。

                     第六节：多次给药

                     临床用药常需多次给药，其目的是为了使药物达到并维持有效血药水平。在一级动力学药物中，若按固定间隔时间给予固定药物剂量，在每次给药时体内总有前次给药的存留量，多次给药形成不断蓄积，随着给药次数的增加，体内总药量的蓄积逐渐减慢，直至在剂量间隔内药物的消除量等于给药剂量，从而达到平衡，这时的血药浓度称为稳态血药浓度或稳态浓度（steady-state
                     concentration, Css），也称坪水平（plateau level）或靶浓度（target
                     concentration）。静脉滴注时Css是一平滑的曲线，而在多次静脉注射或血管外给药时Css是一个“篱巴”型的血浆药物浓度曲线，它在最高稳态浓度（稳态峰浓度，Css,max）和最低稳态浓度（稳态谷浓度，Css,min）之间波动（图3-7）(PPT0307)。多次给药的Css可用下列公式描述：
                     Css/CL＝ RE/CL ＝ RA/CL ＝ Dm/KeVd ＝ Dm/Vd ＝ 1.44Dm t1/2
                     式中RE为消除速度（单位时间消除的药量），RA为给药速度（单位时间给予的药量），Dm为维持剂量（maintenance
                     dose），τ为给药间隔时间。从上式可见，Css与给药的维持量成正比，与给药间隔时间成反比。即剂量大，Css高，剂量小，Css低，给药间隔时间缩短能提高Css，并使其波动减少。达稳态浓度的时间，仅决定于药物的t1/2，与剂量、给药间隔时间以及给药途径无关。从临床用药角度，通常认为在给药5个t1/2后，可视为达到Css。如果实际测得的Css过高或过低，可以按已测得的Css与希望达到的Css比值进行给药速度（RA）的调整，即：
                     Css(已测得的)/Css(希望的) ＝ RA（已用的）/RA（将调整的）
                     但从调整给药速度（剂量）时开始需再经过5个t1/2方能达到希望的Css。
                     当预先选好稳态峰、谷浓度，上式也可计算静脉注射的剂量。
                     在病情危重希望在第一次给药后即刻达到稳态浓度时，可用给予负荷剂量（loading
                     dose,DL）的方法，其计算式为：
                     DL＝Css·Vd＝ RAke ＝ RA/(0.693/t1/2) ＝1.44·t1/2·RA
                     式中DL为负荷剂量，RA为给药速度。可见，将第一个t1/2内静脉滴注剂量的1.44倍在静脉滴注开始时一次推注静脉内即可立即达到并维持Css。已知，在多次恒速给药达到Css时，体内药量（Ass）是维持剂量与体内上一剂量残余药量的和，即
                     Ass＝Dm＋Ass·e－ke t　， DL＝Ass ＝ Dm/(1－e－ke t)
                     当给药间隔时间＝t1/2时，则：
                     DL＝ Dm/(1－e－0.693) ＝ Dm/0.5 ＝2Dm
                     可见，每隔一个t1/2给一次药时，采用首剂加倍剂量的负荷量，可使血药浓度迅速达到Css。

85505542 · 发表于 06-2-28 23:30:57

第一节：药物方面的因素

                     （一）理化性质与药物的化学结构的影响。

                     （二）药物剂型的影响

                     缓释剂（slow release formulation）和控释剂（controlled release
                     formulation），前者的药物按一级速率（一级动力学）缓慢释放，能较长时间维持血药浓度在有效范围内。控释剂则按零级速率释放药物，使血药浓度较稳定地处于有效水平上。有的缓释剂以缓慢释放为主，称为延迟释放剂（extended
                     release
                     formulation）；有的将不同释放速率的药物组合在一起，达到快速生效和长期维持药效的效果，称为持续释放剂（sustained
                     release
                     formulation）。实际上，很难在体内明确鉴别后二种剂型持效时间的差异，因此二者名称的应用也不够严格。钙拮抗药硝苯地平的普通片剂治疗高血压需每日三次给药，其控释片仅需每日一次，不仅服用方便，疗效增高，而且减少不良反应，实是治疗上的一大改进。

                     （三）给药方法

                     1、给药剂量。

                     2、给药途径。

                     3、给药时间与间隔。

                     4、长期或反复用药。（1）耐受性（tolerance）。在长期用药过程中，药物效应会逐渐减弱，需加大剂量才能取得原来强度的效应，此即耐受性。用药后很短时期内就发生的耐受性，又称快速耐受性（tachyphylaxis），停药后药效容易恢复，如麻黄碱、硝酸甘油所引起的。若在较久用药时间后发生的，就称慢速耐受性，如苯巴比妥所引起的。

                     耐受性的发生有二种因素，即药效学耐受性和药动学耐受性。前者由机体调节功能改变所致，有受体下调（数量减少），酶活性饱和，作用底物耗竭等；药动学耐受性由吸收减少，转运减慢，消除加快，特别是肝药酶CYP450被诱导而活性加强所致。

                     （2）耐药性（resistance）。在化学治疗过程中，病原体对药物（抗菌药）的敏感性降低称为耐药性，由病原体基因发生变异所致。此时需加大抗菌药剂量才能有效，甚至该药已无效而需改用其他抗菌药。临床用药时，要注意耐药性的发生和传播。此外，病原体对抗菌药物也可发生交叉耐药性。

                     （3）药物依赖性（drug
                     dependence）。是麻醉药品（多为成瘾性药物，非指全身或局部麻醉药）或精神药品所具有的严重不良反应，分为精神依赖性和身体依赖性二类。

                     精神依赖性是反复应用麻醉药品或精神药品后所产生的欣快、满足、舒适、安乐等感受，促使应用者产生渴求连续用药的欲望和不择手段的“觅药行为”，在中断用药后，仅感主观心理上不适而并不引起戒断症状，可卡因、印度大麻等可引起精神依赖性。

                     身体依赖性是连续应用上述两类药品后，机体所发生的一种适应状态，此时机体需有足量该两类药品的支持，方能处于正常功能状态。一旦停药，机体的生理功能就会紊乱，并出现戒断症状。吗啡、哌替啶及多数麻醉药品除引起精神依赖外，还引起身体依赖性。

                     药物依赖性危害较大，已成为严重社会问题。我国政府已颁布《麻醉药品管理办法》和《精神药品管理办法》。医务人员、药学专业技术人员需按两个《管理办法》对此类药品严加管理、严格控制、严禁滥用，以达合理使用的目的。

                     （四）联合用药和药物相互作用

                     临床上为了达到满意疗效常采取两种或多种药物同时或先后应用，这就是联合用药。联合用药可以提高疗效，对治疗有利，如治疗高血压病、结核病。另一方面联合用药也会增加不良反应的发生率，造成不利。一般，两种或多种药物合用，将发生相互影响，且在体内体外都会发生。

                     药物在体外发生相互影响主要是配伍禁忌（incompatibility）。这是指将药物混合在一起所发生的物理或化学反应，常见于静脉滴注时的联合用药，如氨基苷类抗生素与β内酰胺类抗生素合用时，二者不可在同一针管或同一溶液中混合，因β内酰胺环可使氨基苷类失去抗菌作用。又如红霉素可放入葡萄糖溶液作静脉滴注而不能混于生理盐水溶液中，否则红霉素将析出结晶而沉淀。因此，在静脉滴注联合用药时，必须注意有无配伍禁忌，应先查阅药物配伍禁忌表。

                     药物在体内发生相互影响称为相互作用（interaction），发生相互作用的结果有二，或使原有的效应增强，称为协同（synergism），或使原有效应减弱称为拮抗（antagonism）。协同作用中又分为相加（addition）和增强（potentiation），前者指合用的总效应等于单用效应相加之和，后者指合用效应大于单用效应之和。拮抗作用中又分相减（subtraction）和抵消（counteraction），前者指合用时的效应小于单用时的效应，后者指合用时药的效应完全消失。

                     第二节：机体方面的因素

                     （一）生理因素

                     1、年龄

                     2、性别

                     3、精神或心理因素。

                     （二）病理因素

                     各种病理因素（疾病状态）都会对体内各器官系统发生影响，并由此引起药效动力学变化，使药物效应增强或减弱，引起不良反应甚至毒性，也会通过吸收、分布、代谢、排泄等药物代谢动力学变化，使药物效应发生改变。

                     （三）遗传因素

                     （四）环境、时间、饮食等外界因素

                     1．环境因素

                     2．时间因素

                     近年建立的时间药理学（chronopharmacology）

                     3．饮食因素

                     第三节合理用药原则

                     第一段：明确诊断

                     第二段：分析病情正确选用药物

                     第三段：联合用药

                     第四段：负责的工作态度

                     第五段：实行治疗药物的监察

85505542 · 发表于 06-2-28 23:31:10

第一节：传出神经的解剖学分类

                     1、运动神经（somatic motor nervous system）

                     2、自主神经（autonomic nervous system）

                     包括交感神经及副交感神经

                     第二节：自主神经按递质的分类
                     (一)自主神经系统递质的研究历史
                     1898年Lewandowsky对肾上腺提取物及刺激交感神经产生的效应比较。

                     1921 年cannon刺激动物交感神经，释放一种物质，使Bp↑，HR↑，将之命名为交感素

                     1946年Von Euler证实交感物质是NA。

                     1907年 Dixon使用毒蕈碱与刺激迷走神经，产生相同效应，提出毒蕈碱是迷走神经冲动释放的化学物质。

                     1921年Loewi的离体双蛙心实验及其伟大意义

                     证明迷走神经兴奋时释放递质的双蛙心灌流实验

                     确认化学递质介导的传递过程，需包括：①证实所在部位有生理活性物质及其生物合成酶的存在；②刺激所支配的神经，在灌流液中可检出该化合物；不刺激时则不能检出（或很少量）；③证实该物质可产生与刺激神经相似的效应；④证实由刺激神经所引起的反应和由该物质所引起的反应，可被药物以相同的方式所影响，尤其是阻断药。

                     认识化学递质介导神经冲动的传递过程，对于掌握自主神经系统药物的作用、部位、性质和机制有十分密切的关系，下面将分述化学递质与受体两个方面的基本概念。

                     （二）递质的分类
                     去甲肾上腺素（NA）、乙酰胆碱（Ach）
                     (三) 递质的合成、转运、贮存、释放、作用的消失
                     （四）自主神经系统按递质分类
                     第三节自主神经系统的受体和分类

                     自主神经系统的受体可以分为：乙酰胆碱受体包括M（M1、M2
                     M3）及N（NN、NM）胆碱受体，以及肾上腺素受体包括α（α1、α2）和（β1、β2、β3）肾上腺素受体

                     各型受体的分布。

                     第四节：受体的信号转导途径

                     （一）N胆碱受体

                     N受体属配体门控型受体（离子通道），α亚基为Ach的结合受点，当接受信息后，离子通道开放，膜外Na+、Ca2+进入、引发终板电位；大量进入胞内，产生可传播的Ap，胞内Ca2+释放，激发兴奋收给缩偶联，骨骼肌收缩。

                     （二）M胆碱受体
                     属于G蛋白偶联受体，与M受体偶联的G蛋白有：Gq（毒素不敏感型）蛋白、Go／Gi（百日咳毒素敏感型）蛋白

                     M（m1，m3，m5）受体兴奋：

                     ①通过Gq蛋白激活PLC，生成IP3和DAG；IP3引起胞内Ca2+↑，
                     →致使平滑肌收缩，腺体分泌。DAG激活PKC，使靶蛋白磷酸化→效应。

                     ②通过Gq蛋白使钙依赖性K+、Cl-通道开放，膜超极化→窦房结兴奋性↓HR↓

                     M（m2，m4）受体兴奋：通过Go/Gi蛋白抑制AC→cAMP↓→心肌收缩力↓

                     （三）肾上腺素受体

                     磷酸肌醇-钙信号系统是α1受体介导的信号转导途径。该系统通过G蛋白激活磷脂酶C（phospholipase C,
                     PLC）导致磷酯酰肌醇（phosphatidylinositol,
                     PI）水解，产生二酰甘油（diacylglycerol ,DAG）和三磷酸肌醇（inositol
                     triphosphate,
                     IP3），IP3作用于内质网上的受体，引起胞内Ca2+库释放和胞外Ca2+内流。所有α1受体激活均导致[Ca2+]i升高。

                     不同亚型偶联的G蛋白不同：α1A受体与Gαq、Gα11或Gα14相偶联；α1B受体与Gαq、Gα11、Gα14或Gα16相偶联，而α1D受体与Gαq或Gα11相偶联。α1受体三种亚型所介导的磷酸肌醇-Ca2+信号也存在差异。α1A受体受体主要以细胞内贮Ca2+动员为主，而α1B和α1D亚型比α1A亚型更依赖于细胞外Ca2+内流。α1受体亚型所介导的信号转导途径存在差异，有可能是由于采用的组织或细胞不同所致。

                     β受体所有β受体亚型与激动药结合后，通过G蛋白均能兴奋腺苷酸环化酶，使cAMP增加，产生不同效应

                     第五节：自主神经系统的生理功能

                     自主神经的生理效应

                     1、胆碱能神经兴奋时的效应

                     M受体兴奋: 心血管系统抑制、胃肠道、膀胱、腺体、眼睛兴奋。

                     N受体兴奋: 神经节（NN）、骨骼肌（NM）兴奋。

                     2、去甲肾上腺素能神经兴奋时的效应

                     α、β受体兴奋：心血管系统兴奋、支气管扩张。

                     第六节：自主神经系统药物作用的靶点与药物分类

                     （一）、自主神经系统药物作用的靶点

                     自主神经系统药物的效应甚为广泛，它们主要通过自主神经在传导冲动过程中不同靶点而发挥作用。药物可能产生干预的环节包括以下方面：

                     1.抑制递质的生物合成
                     在去甲肾上腺素合成过程中，药物通过抑制递质生物合成过程中酶而起作用的有甲酪氨酸（α-methyltyrosine）抑制酪氨酸羟化酶。卡比多巴（carbidopa）和α-甲基多巴抑制外周多巴脱羧酶，前者左旋多巴是治疗帕金森病的重要辅助药物，后者也是脱羧酶底物，形成α-甲基去甲肾上腺素是血管运动中枢突触后膜α2受体激动药。

                     2.抑制递质释放
                     胍乙啶、溴苄铵，稳定去甲肾上腺素能神经末梢膨体膜，妨碍细胞外排中的膜融合过程，阻止去甲肾上腺素释放；肉毒杆菌毒素（botulinus
                     toxin）致死性的作用是阻止所有胆碱能神经末梢部位释放乙酰胆碱。

                     3.促进神经递质释放麻黄碱、间羟胺可促进去甲肾上腺素释放，有间接拟交感作用。

                     4.妨碍递质贮存利血平影响去甲肾上腺素在囊泡内贮存，使囊泡内递质耗竭。

                     5.影响递质再摄取
                     三环类抗抑郁药为非选择性单胺摄取抑制剂，阻断去甲肾上腺素及5-HT递质的再摄取，使突触间隙递质浓度增加。

                     6.抑制递质代谢帕吉林（pargyline），反苯环丙胺（tranylcypromine）抑制MAO。
                     pyrogallol抑制COMT，可使外周组织去甲肾上腺素浓度增高。

                     7.激动受体。

                     8.阻断受体。

                     （二）自主神经系统药物分类

                     自主神经系统药物分类

                     胆碱能神经系统
                     肾上腺素能神经系统

                     （一）胆碱受体激动药

                     1．M、N胆碱受体激动药

                     2．M胆碱受体激动药

                     3．N胆碱受体激动药

                     （二）抗胆碱酯酶药

                     （三）胆碱受体阻断药

                     1．M受体阻断药

                     (1)非选择性M受体阻断药

                     (2)M1受体阻断药

                     (3)M2受体阻断药

                     2．N受体阻断药

                     (1)N1受体阻断药

                     （神经节阻断药）

                     (2)N2受体阻断药

                     （骨骼肌松弛药）

                     （一）肾上腺素受体激动药

                     1．α受体激动药

                     α1、α2受体激动药

                     α1受体激动药

                     α2受体激动药

                     2．α、β受体激动药

                     3．β受体激动药

                     β1、β2受体激动药

                     β1受体激动药

                     β2受体激动药

                     （二）肾上腺素受体阻断药

                     1．α受体阻断药

                     α1、α2受体阻断药

                     α1受体阻断药

                     α2受体阻断药

                     2．β受体阻断药

                     β1、β2受体阻断药

                     β1受体阻断药

                     3．兼有α受体阻断的β受体阻断药

85505542 · 发表于 06-2-28 23:31:22

第一节胆碱受体激动药

                     胆碱受体激动药(cholinoceptor agonists)
                     是一类作用与胆碱能神经递质乙酰胆碱（ACh）相似的药物。可分为M、N胆碱受体激动药、M胆碱受体激动药和N胆碱受体激动药。

                     M、N胆碱受体激动药

                     本类药物既可作用于节后胆碱能神经所支配的效应器上的M胆碱受体，也可作用于神经节和骨骼肌上的N胆碱受体

                     乙酰胆碱

                     乙酰胆碱（acetylcholine ,
                     ACh）是胆碱能神经的递质，现已能人工合成。其化学性质不稳定，遇水分解。在体内迅速被胆碱酯酶水解而失效，故除作为药理学研究的工具药外，无临床实用价值。

                     【药理作用】 ACh可直接激动M受体和N受体，产生M样作用和N样作用。

                     1.M样作用

                     (1)心血管系统

                     ACh通过激动心脏M受体可产生负性肌力(negative inotropic
                     effect)、负性频率（negative chronotropic effect）和负性传导（negtive
                     dromotropic effect）作用。

                     ACh的血管扩张作用可能是通过激动血管内皮细胞上M3受体后，释放一种内皮依赖性舒张因子(endothelium-derived
                     relaxing factor,EDRF)即一氧化氮(nitric oxide
                     ,NO)释放，NO扩散至邻近的平滑肌细胞，产生血管扩张效应。
                     此外，ACh通过激动交感神经末梢突触前M一胆碱受体，
                     使去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素减少，间接参与ACh的血管扩张作用。

                     乙酰胆碱对血压的影响

                     A.
                     小剂量(2μg)ACh引起血压下降；B.大剂量(50μg)ACh除引起血压下降外，还产生心动过缓；C.给阿托品(2mg)后，再给同剂量ACh，对血压无影响：D.给阿托品后给更大剂量ACh引起血压升高，心动过速。

                     ACh对心脏的作用

                     直接作用于心脏的M胆碱受体及通过ACh的突触调节，减少交感神经末梢去甲肾上腺素的释放。
                     使心率减慢。减慢房室结及普肯野纤维的传导，延长房室结及普肯野纤维的不应期，从而使房室传导减慢。

                     (2)平滑肌

                     ACh对胃肠道、泌尿道、支气管和子宫等平滑肌均有兴奋作用。

                     (3)腺体

                     使泪腺、气管和支气管腺体、唾液腺、消化道腺体和汗腺分泌增加。

                     (4)眼

                     使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小，眼压降低；睫状肌收缩，调节痉挛。

                     (5)中枢

                     静脉注射ACh不产生明显的中枢作用。

                     2.N样作用

                     大剂量ACh可激动神经节上的N1受体，产生与兴奋全部植物神经节相似的效应，即节后胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经将同时
                     兴奋。在胃肠道、膀胱平滑肌和腺体是以胆碱能神经占优势：心肌和小血管则以去甲肾上腺素占优势。ACh还能激动运动神经终板上的N2受体，引起骨骼肌收缩。

                     【用途】 ACh本身并无临床价值，但常作为药理实验工具药。新近发现选择性激动中枢M1受体的药物,
                     如Xanomeline、CDD-0102等，可用于阿尔茨海默氏病的治疗（Alzheimer’s
disease）。

                     醋甲胆碱

                     醋甲胆碱(methacholine,
                     乙酰甲胆碱，mecholyl)虽可被胆碱酯酶水解，但速度比ACh慢，作用时间比ACh长，具有选择性M样作用，N样作用很弱。小剂量即可产生明显的心血管作用，使血压下降、心率减慢。但疗效不确切，临床上仅用于口腔黏膜干燥症或偶用于支气管高敏性的诊断。禁用于支气管哮喘、甲状腺机能亢进、冠脉缺血和溃疡病患者。

                     卡巴胆碱

                     卡巴胆碱( carbamylcholine ,
                     卡巴可，carbachol)的化学结构和作用与ACh相似，能直接激动M和N受体，也可促进胆碱能神经末稍释放ACh而间接发挥作用。对膀胱和肠道作用明显，故可用于手术后腹气胀和尿潴留。主要用于局部滴眼治疗青光眼。

                     氯贝胆碱

                     氯贝胆碱(bethanechol chloride,
                     乌拉胆碱，urecholine)的化学性质稳定，能耐受胆碱酯酶及非特异性胆碱酯酶，口服有效。选择性作用于M胆碱受体，
                     对胃肠道和膀胱平滑肌作用明显，对心血管几无作用。可用于手术后、产后腹气胀、尿潴留，胃肠张力缺乏症及胃滞留等治疗。禁忌证同醋甲胆碱。一般不良反应有脸红、出汗、暖气、腹部痉挛性疼痛、膀胱紧张感。眼调节痉挛、头痛、视力模糊、流涎等。

                     第二段 M胆碱受体激动药

                     毛果芸香碱

                     毛果芸香碱（pilocarpine，匹罗卡品）是从南美州小灌木毛果芸香属(pilocarpus属)植物中提出的生物碱。

                     【药理作用】能选择性地激动M受体，产生M样作用。对眼和腺体的作用最为明显。

                     1.眼以其溶液滴眼,可引起缩瞳,降低眼内压和调节痉挛等作用。

                     (1)缩瞳毛果答香碱可激动瞳孔括约肌上的M胆碱受体，使虹膜括约肌收缩, 虹膜缩小。

                     (2)降低眼内压房水是由睫状体上皮细胞分泌及血管渗出而产生，经虹膜流入前房,
                     再由虹膜角膜角隙经小梁网（滤帘）流入巩膜静脉窦而进入血循环。
                     毛果芸香碱通过缩瞳作用，使虹膜向中心拉紧，虹膜根部变薄，虹膜角膜角隙扩大，房水易于通过巩膜静脉窦而进入血液循环，使眼内压降低。

                     (3)调节痉挛毛果芸香碱兴奋睫状肌上的M受体，
                     使睫状肌的环形纤维向虹膜中心方向收缩，悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光度增加，使远距离物体不能成像于视网膜上，故视远物时模糊不清，只能视近物，这一作用称为调节痉挛。

                     2.腺体本品吸收后，通过激动腺体的M受体，使腺体分泌增加，以汗腺和唾液腺分泌增加最为明显。

                     3.平滑肌
                     除可引起瞳孔括约肌和睫状肌收缩外，还可兴奋肠平滑肌，使其收缩张力和蠕动频率都增加；支气管平滑肌兴奋，可诱发哮喘；也可使子宫、膀胱、胆囊及胆道平滑肌的兴奋性增加。

                     4.心血管系统毛果芸香碱静注(0.1mg/kg)时，可引起心率和血压短暂下降，

                     5.中枢神经系统毛果芸香碱小剂量静注，在猫可出现特征性的皮层醒觉或激活效应，这种作用可为阿托品阻断。

                     【体内过程】
                     毛果芸香碱具有水溶与脂溶双相特征，滴眼易透过角膜，1%溶液滴眼，10～30分后可开始缩瞳，持续4～8小时。眼内压降低的高峰时间为75分钟，可持续4～14小时。

                     【临床应用】主要用作缩瞳药，其吸收作用可用于抗胆碱药阿托品中毒的解救。

                     (1)青光眼
                     青光眼患者以进行性视神经乳头凹陷及视力减退为主要特征，主要症状是眼内压增高，头痛、视力减退等，严重时可致失明。
                     青光眼可分为闭角型与开角型两型，前者为急性或慢性充血性青光眼，患者虹膜角膜角狭窄，使房水回流障碍，眼内压增高；后者为慢性单纯性青光眼，主要是因小梁网及巩膜静脉窦发生变性或硬化，阻碍了房水循环，引起眼内压增高。毛果芸香碱对闭角型青光眼疗效较好，用药后虹膜角膜角隙扩大，房水易流入血循环，眼内压迅速降低，从而缓解或消除青光眼的各种症状。对开角型青光眼也有一定疗效，可能是由于此药扩张巩膜静脉窦周围的小血管及收缩睫状肌后,
                     使小梁网结构改变而导致眼内压降低。

                     (2)虹膜炎与扩瞳药交替应用，可防止虹膜与晶状体粘连。

                     (3)口腔干燥毛果芸香碱口服，可用于颈部放射治疗后的口腔干燥，但在增加唾液分泌的同时，汗液分泌也明显增加。

                     【不良反应】
                     全身给药或滴眼吸收入血后可引起汗腺分泌、流涎、哮喘。恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难。眼痛、视力模糊、头痛。
                     可用足量阿托品并采用对症和支持疗法，如维持血压和人工呼吸等。

                     包公藤甲素

                     包公藤甲素(丁公藤碱Ⅱ，Erycibe Alkaloid Ⅱ)是从旋花科植物丁公藤(Erycibe
                     obtusifolia)中提出的有效成分，可直接激动虹膜括约肌上的M受体。其缩瞳及降低眼内压作用较毛果芸香碱强而持久。0.05％溶液滴眼后，约30分钟显效，3～4小时达高峰，持续8小时左右，对开角型、闭角型青光眼均有较好疗效。

                     第三段 N胆碱受体激动药

                     N胆碱受体激动药有烟碱（nicotine）、洛贝林（lobeline）、合成化合物四甲铵(tetra-methylammoniam，TMA)和二甲基哌嗪(1,1-dimethyl-4-Phenylpiperazinium，DMPP)等。

                     N1受体激动药可分为两类：一类以烟碱为代表，特点是兴奋神经节的作用迅速，第二类包括毒蕈碱（muscarine）、醋甲胆碱和部分抗胆碱酯酶药，特点是兴奋神经节的作用缓慢，为阿托品样药物所阻断。

                     烟碱（nicotine）烟碱由烟叶（tobacco）中提取，作用广泛。可

                     兴奋N1和N2受体，烟碱无临床应用价值，仅具毒理学意义。

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