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标题: 中心静脉压的測定 [打印本页]

作者: 英东陶 时间: 14-7-4 12:46
标题: 中心静脉压的測定
中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。

　　CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。

　　CVP正常值为0．49—1．18kPa(50一120mmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP＜0．49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。而CVP＞0．98kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。

　　若CVP＞1．47一1．96kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。

　　如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达2．45kPa以上，但不能代表真正的CVP。

　　少数重症感染患者虽CVP＜0．98kPa，也有发生肺水肿者，应予注意。

　　注意事项:

1．如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。

　　2．如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。

　　3．测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。

操作方法：

1、静脉选择单位。经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。

2、中心静脉搏压测定装置：用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。有条件医院可用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。

3、插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高与预计的静脉压上。

4、穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管，无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时，导管尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为0.49-1.18kpa(5-12cm H20)

适应症：

1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全。

2、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。

3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。

4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）

注意事项：

1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。

2、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。

3、导管留置一般不超过5d，过久易发生静脉炎或感染。

临床意义：

1、低血压，中心静脉压低于0.49kpa(5cm H20)提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，直至中心静脉压升至0.59-1.18kpa(6-12cm H20).

2、低血压、中心静脉压高于0.98kpa(10cm H20)应考虑有心功能不全的可能。需采用增加心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺并严格控制入量.

3.中心静脉压高于1.47-1.96 kpa（15-20 cm H20）提示有明显的心衰，且有发生肺水肿可能,需采用快速利尿剂与洋地黄制剂。

4、低中心静脉压也可见于败血症、高热所至的血管扩张。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。故需结合临床综合判断。

【目的】

中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义,适用于严重休克,原因判断困难;尿少或无尿,原因不明;严重水电解质紊乱,难以保持平衡时;大量补液,输血时,即可作为有效的进液途径,又可监护进液量及速度。

【禁忌症】

一、穿刺或切开处局部有感染。

二、凝血机制障碍。

【方法】

选择内径1.2－1.5厘米的医用塑料管或硅胶管,以20号(或BD13号)粗针,作静脉穿刺插管,或静脉切开插管,常用途径有五:

一、经肘部静脉插管法:贵要静脉,正中静脉或头静脉,静脉切开后,插管深度。自切口到右侧第二肋间隙胸骨旁。成人长度约40－50厘米。导管进入腋静脉时,若有阻力,可将上臂外展,调整方向,切忌盲目强行用力。

二、经大隐静脉插管法,在腹股沟韧带下方3厘米,股动脉内侧1厘米处,作长3－4厘米纵行切口。暴露和切开大隐静脉后,插入导管,深度为:自切口到剑突上3－4厘米,成人为40－50厘米。若遇阻力,可稍退管,调整方向后,再行插入。

三、经颈外静脉插管法,头低脚高位(身体倾斜20０)以吸气时,颈外静脉不完全塌陷为准,用粗针头连接10毫升注射器,进行静脉穿刺,向心方向插入导管至右第二肋胸骨旁,长度12－15厘米。应避免空气进人静脉造成气栓。

四、经颈内静脉穿刺插管法。先找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头与锁骨所构成之三角区,在该区顶部为穿刺点。肥胖者,上述标志可能不清楚,可选距锁骨上缘3厘米与颈正中线旁3厘米的连线交点。即为穿刺点,与冠状面呈30度,并向下向后稍向外进针,指向胸锁乳突肌锁骨头内缘锁骨上缘后方。边进针边回吸,当刺入静脉时,有阻力骤然减少的感觉,并有回血顺利吸出,再进2－3毫米,以保证针尖处于恰当位置。取下注射器,迅速用手指抵住针头,以防止气栓。把选好的硅橡胶导管或塑料管迅速地经穿刺针腔送入颈内静脉直达上腔静脉,导管另一端连接一盛有生理盐水的注射器,一边注射一边插管,对成人插入深度约15厘米。

五、经锁骨下静脉穿刺插管法:病人仰卧,穿刺侧上臂外展80－90度。用10毫升注射器盛生理盐水4－5毫升,连接13－14号粗针头,在锁骨内中1/3交界处下方1厘米处,与胸壁皮肤呈20－30度,针头朝向胸锁关节进针,约进入3厘米,可回抽大量暗红色血液,注入液体局部不肿。取下注射器,用手指堵住针头,插入导管。深度:左侧为12－15厘米,右侧为10厘米。

【测压方法】

一、插入的导管用丫型管或三路活塞与输液器及测压管相连。测压管零点,平卧位,平腋中线;侧卧位,平右侧第二肋间隙胸骨旁。

二、测压时,先将测压管充满液体,然后夹住输液器,当测压管水柱下降至停止的液柱高度,即为中心静脉压,用厘米水柱表示。观察后,将测压管关闭,开放输液器,以保持静脉输液。

【中心脉脉压临床意义】

一、中心静脉压正常值:成人为6－12厘米水柱,小儿为3－10厘米水柱。

二、中心静脉压与血压结合的临床估价。

中心静脉

血压

意义

处理原则

５厘米水柱

低

血容量不足

扩容

５厘米水柱

正常

血容量不足，心脏代偿功能好

扩容

１２厘米水柱

偏低

心功不全

强心

１２厘米水柱

正常

血容量过多或血容量正常，血管收缩强烈

适当选用血管扩张剂（a-肾上腺受体阻滞剂）

１２厘米水柱

高

水钠潴留（尿毒症，醛固酮增多症）或血管收缩强烈（如嗜铬胞细瘤）

控制输血、输液或选用a-肾上腺受体阻滞剂

中心静脉压测定在血液透析中的应用

【摘要】目的探讨中心静脉压（CVP）测定在血液透析中对脱水量的指导作用。方法对59例患者行268次血透前CVP测定并结合无创血压来设定透析中的脱水量，分析三者之间的相关性。结果 CVP与透析脱水量有显著相关性，实际脱水量和根据CVP值设定的脱水量比较差异无统计学意义（P>0.05）。采用不同的深静脉管对中心静脉压与透析脱水量的影响差异无无统计学意义（P>0.05）。结论血透前中心静脉压作为透析脱水的参考具有临床意义。

【关键词】中心静脉压血液透析应用

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指胸腔内大静脉或右心房的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标［1］，正常值为0.59～1.88 kPa（5～12 cm H2O）。血液透析患者都存在不同程度的容量问题，脱水是透析治疗的目的之一，如何达到理想的脱水是我们面临的极为重要而又棘手的问题。本中心采用透析前测CVP结合无创血压来指导透析脱水具有临床意义。现回顾性分析2007年11月至2008年3月浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心59例患者268次透析前CVP与脱水量的关系如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组患者共59例，男34例，女25例，平均年龄（54.3±18.9）岁。其中慢性肾小球肾炎致尿毒症19例，糖尿病肾病14例，急性肾衰13例，梗阻性肾病4例，移植肾排异失功3例，其他病例5例，其中7例合并高血压。患者均为首次透析治疗或因病情需要卧床不能称体重。共进行268次透析前CVP测定。

1.2 CVP测量方法采用手工测定法：取一无菌包装的延长管与刻有cm H2O刻度的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关，一端与接着无菌生理盐水的输液器相连，另一端与深静脉置管相连，患者去枕平卧位，以腋中钱与第4肋间交点为零点，标尺零点与躯体零点在同一水平位，并固定好，测量时延长管注满生理盐水排出空气与深静脉置管相通，同时关闭其他输液通道，当延长管中液体自行下降至不再下降为止，取上下波动的平均数值即为CVP值。

1.3 深静脉置管右颈内静脉永久管8例，右颈内静脉临时管33例，右股静脉临时管19例。所有置管在透析中均能正常使用排除不通畅病例。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件包，数据以均数±标准差（x±s）表示。CVP、收缩压与脱水量之间进行直线相关分析，治疗前后脱水量采用t检验，分组间比较用F检验。

2 结果

2.1 CVP、收缩压与脱水量之间的相关性分析（1）对53例患者268次透析前CVP、血压测定，将所得数据进行相关性分析，结果：①CVP与脱水量的相关系数r=0.438，P＜0.01，两者差异有显著统计学意义；②收缩压与脱水量的相关系数r=0.034，P＞0.05，两者差异无统计学意义；③CVP与收缩压相关系数r=0.05，P＞0.05，两者差异无统计学意义。（2）实际脱水量和根据CVP值设定的脱水量进行t检验P=0.371＞0.05，说明两者差异无统计学意义。（3）三组不同深静脉置管测得的CVP对脱水量的影响的方差分析见表1。表1 三组不同深静脉置管测得的结果

2.2 测定结果三组之间深静脉置管所测得的CVP对脱水量的影响差异无统计学意义（F=1.46，P=0.234＞0.05）。CVP对脱水量有显著影响（F=20.38，P=0.00＜0.01）。

　　3 讨论

首次血透或长期卧床患者由于没有干体重作依据，往往通过BP、平时体重、水肿程度、胸闷气促来评估患者体内的容量状况带有一定的主观性，本中心根据CVP来评估容量指导透析脱水为治疗提供科学依据，实现了由传统经验向科学化三级液体管理［2］的转变。无创血压监测由于受心功能、药物、运动及测量时的情绪、体位等影响，对容量的反应较CVP迟钝［3］，适合一般情况较好的患者。本组患者由于病情复杂、心血管功能不稳定、对容量失衡的耐受性差，单靠血压、尿量不能准确反映容量的改变。CVP能直观反映右心功能和血容量，当CVP＜5 cm H2O常提示容量不足，CVP＞12 cm H2O提示心脏负荷过重。在268次透析中CVP与脱水量呈显著相关性，实际脱水量和根据CVP值设定的脱水量无显著性差异，说明CVP可以指导透析脱水。本组有2例透析开始引血时出现低血压予减慢血泵补充胶体后血压回升，其余未发现因脱水不当而引起的明显容量失衡。

本组病例采用不同深静脉置管，在实际测量中对CVP值无影响，三者比较P>0.05。采用哪一种深静脉置管由当时的病情决定。

为使测定的CVP值能准确反映患者的血容量，测量方法必须正确、规范。实际操作中要注意：（1）确定中心静脉导管位置正确无误，无堵塞扭曲折叠等；（2）校准零点标记，减少人为误差；（3）患者去枕平卧位，在呼气末测量。CVP受胸腔压力、心血管顺应性、病理、神经体液、药物、缺氧等多种因素影响，在实际治疗中还要结合患者的具体病情综合分析。

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