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心胸外科部分

胸部创伤
第一节 概论
胸部创伤发生率
平时
战时
致伤原因
分类
开放性胸部损伤 穿透性伤
闭合性胸部损伤 钝性伤)
第二节 肋骨骨折
定义
肋骨骨的完整性破坏或连续性中断称为肋骨骨折
一、概述
在胸部创伤中，肋骨骨折最为常见
闭合性单纯性肋骨骨折
肋骨骨折多发生在第4～7肋
真肋
假肋或附肋
浮肋
骨折部位：肋骨角或肋骨外侧段，腋段，暴力打击处
二、临床表现
局部疼痛，骨摩擦感、骨摩擦音 ，呼吸道表现，呼吸动度受限、呼吸浅快，不敢咳嗽，呼吸困难，肺部疾患症状改变
三、诊断
受伤史
临床表现：疼痛、骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度
X线胸片检查：显示骨折部位、数目、移位程度及有无合并损伤
防止漏诊：肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、肋骨重叠，均不易发现
注意合并伤：血胸、气胸、锁骨或肩胛骨骨折，胸内脏器，颅脑、腹部、脊柱和骨盆等合并伤。
四、治疗
治疗原则：止痛、固定和预防肺部感染等并发症
止痛: 止痛剂、肋间神经阻滞或痛点封闭
固定:多条带胸布、弹性胸带固定、半环式胶布固定
五、 多根多处肋骨骨折
上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折，局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支撑而软化，于吸气时伤处下陷，呼气时膨出，严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸（Flail Chest），也称浮动胸壁
病理生理改变：
反常呼吸运动 ，纵隔摆动，残气对流或摆动气，肺挫伤
治疗原则：
消除反常呼吸运动，保持呼吸道通畅和充分供氧，纠正呼吸与循环功能紊乱，防治休克
方法：
加压包扎法，牵引固定法，手术内固定（呼吸内固定法）
第三节 气胸
胸膜腔内积气称气胸（pneumothorax）
一、闭合性气胸
　　气胸多来源于钝性伤所致肺破裂， 也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压
病理生理改变：
胸膜腔负压减小,患侧肺不同程度萎陷.小量 30％中量 30％～50％大量 50％以上
诊断：
受伤史，临床症状、体征，立位X线胸片
治疗：
观察生命体征，胸腔穿刺，胸腔闭式引流
二、开放性气胸
由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。
病理生理改变
1.伤侧肺萎陷，纵隔向对侧移位，压迫对侧肺，气体交换不足，缺氧及二氧化碳蓄积；
2.呼吸时纵隔摆动而刺激内脏神经，以及胸膜和肺直接受外界损伤性刺激，易引起休克；
3.肺内残气两侧对流，加重缺氧和二氧化碳蓄积；
4.胸内负压丧失，静脉回心血流受影响；
5.丧失体温和体液。
临床表现及诊断
严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。
创口通入胸腔，有随呼吸进出的"嘶－嘶"声音。
伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。
X线片
治疗：
急救。尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。胸腔闭式引流，清创，剖胸探查处理，抗休克，抗感染
三、张力性气胸
　　胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。
病理生理改变
1.伤侧肺受压萎陷，通气量大大减少；
2.胸内张力将纵隔推向健侧，使健肺也受压；
3.纵隔移位，腔静脉回流受阻，回心血量减少，引起循环衰竭；
4.气体可以进入胸壁软组织，引起皮下气肿。
临床表现及诊断:
严重呼吸困难，紫绀，皮下气肿，胸部鼓音，听诊呼吸音消失。
诊断性穿刺
X线检查：确诊
治疗
急救在于迅速行胸腔排气解压，胸腔闭式引流，辅助治疗
第四节 血胸
胸膜腔内积血谓之血胸
发生率
出血的来源：
骨折断端出血，肺破裂或裂伤出血，肋间动脉和乳内动脉的出血，心脏或大血管及其分支的出血
病理生理变化及临床表现：
取决于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循环功能障碍。
小量血胸
中量血胸
大量血胸
诊断
受伤史，内出血的症状，胸腔积液的体征，X线胸片
进行性血胸：
①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。
②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。
③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。
④红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。
⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。引流出的血液颜色鲜红，温度较高。
⑥凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。
治疗
防治休克
及早清除胸膜腔积血
解除肺与纵隔受压
防治感染；
开胸探查
处理合并伤和并发症

小结
胸部创伤的急救原则
① 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，
② 保持呼吸道通畅，
③ 补充血容量和止血，
④ 解除胸膜腔和心包腔内的压力，
⑤适时进行开胸手术。
需紧急处理的伤情包括
① 呼吸道阻塞；
② 浮动胸壁的反常呼吸运动；
③ 开放性气胸；
④ 张力性气胸；
⑤ 大出血；
⑥ 急性心包填塞
急诊剖胸探查指证
1）、胸腔内活动性出血：200毫升/小时，持续3小时以上。
2）、急性心脏压塞(Acute Pericardial Tamponade)。
3）、心脏大血管损伤出血。
4）、气管支气管破裂、食管破裂。
5）、严重肺裂伤经过闭式引流及保守治疗仍有漏气。胸部大面积缺损
6)、浮动胸壁
7）、胸腹联合伤

胸壁疾病
第一节 漏斗胸（funnel chest）
概念
胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。
二、临床表现
漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现
体形瘦弱 不好动 易得上呼吸道感染
活动时心慌 气短 呼吸困难
三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现、胸部X线片、胸部CT检查；
四、治疗
手术治疗 早期手术效果较好
适应年龄3～4岁后（3岁前有假性漏斗胸）
手术方法 胸骨抬举法 胸骨翻转术
第二节 非特异性肋软骨炎（Tietze disease）
概念
非化脓性肋软骨肿大，好发于2～4肋软骨，病因不明。
二、临床表现
症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。
体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。
三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影。
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗
对症治疗：止痛药
手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。
第三节 胸壁结核（tuberculosis of chest wall）
概念
是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。
二、病理
结核蔓延至胸壁的主要途径：
1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴结，所以多见于该处。
2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。
3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。
哑铃状脓肿
窦道、溃疡形成
二、临床表现
胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。
寒性脓肿
三、诊断与鉴别诊断
诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查、局部活检。
鉴别诊断：化脓性骨髓炎
四、治疗
全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。
手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔。
寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，再行病灶清除术。

第四节 胸壁肿瘤（tumor of chest wall）
概念
胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。
分类：良性、恶性 原发性、继发性
原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。
二、临床表现
胸壁肿瘤早期多无症状。最参加症状：局部疼痛、压痛和包块。生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检；
四、治疗
手术或放疗、化疗

脓胸（empyema）
一、概念：
脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
分类：急性和慢性
化脓性、结核性、和特异病原性脓胸
全脓胸和限局性脓胸。
二、病因和病理：
致病菌多来自肺内感染灶。
致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。
现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。此外还有大肠杆菌，绿脓杆菌，腐败性脓胸。
致病菌进入胸膜腔的途径：
1 直接侵入污染
2 经淋巴途径
3 血源性播散。
急性期：
胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性---脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积---纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。
慢性期：
肉芽形成，纤维蛋白沉着机化，在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。肺组织受缚，胸廓内陷，纵隔移位，呼吸受限。
第一节 急性脓胸
一、临床表现和诊断：
症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体征：患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
严重者可伴有发绀和休克。
X线：大片致密阴影。纵隔向健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。
超声：范围、定位，有助于穿刺。
穿刺抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。
二、治疗：
原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、支持治疗。
排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。
闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。
第二节 慢性脓胸
一、病因：
1、未及时治疗，2、处理不当，3、脓腔内有异物存留，4、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染，5、有特殊病原菌存在。
特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指（趾）。
二、临床表现和诊断：
慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。
体检、X线检查。穿刺，培养。脓腔造影或瘘管造影，现有CT检查可明确脓腔范围。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影；
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗：
原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，2、消灭致病原因和脓腔，3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
手术方法：1、改进引流，2、胸膜纤维板剥脱术，3、胸廓成形术，4、胸膜肺切除术。

食管疾病
第一节食管癌
一、基本概念
食管癌（esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus）是一种常见的消化道癌肿，起源于食管粘膜上皮细胞。
二、流行病学
我国食管癌发病率男必约为31.66/10万，女性约为15.93/10万
占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。
我国发病率以河南省为最高。
三、病因学
化学病因：亚硝胺。
生物性病因：真菌。
缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。
缺乏生素：缺乏维生素A、B2、C。
烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。
食管癌遗传易感因素。
四、病理分型
解剖分段：
颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处；
胸段：又分为上、中、下三段。
胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面；
胸中段——自气管分又平面至贲门口全长度的上一半；
胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
病理分型：
髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型（即硬化型）

斑竹真厉害

谢谢啊，好棒

恩。谢谢楼主了～～

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谢谢楼主，楼主辛苦了！
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不错，够全

顶

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哇~楼主好人~谢谢