病例讨论：急性胸痛1例

【一般资料】
病史 患者男性，65岁
【主诉】
反复头晕、头痛2年，胸闷2个月，胸痛1天
【现病史】
入院1天前，患者无明显诱因出现左胸闷痛，向颈部和左上肢放散，持续约30分钟后自行缓解。入院前3小时，患者无诱因再次出现上述症状，持续不缓解。患者有高血压病史2年，吸烟20余年、已戒3年，1个月来体重增加10余斤。
【查体】
双眼睑轻度水肿，血压140/100 mmHg，心率60次/分，律齐，心音低钝，余未见异常。
【检查】
入院心电图如图1所示。血肌酸激酶（CK）512 U/L、CK-MB 55 U/L、血清乳酸脱氢酶（LDH）650 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）52 U/L、肌红蛋白 85.97 ng/ml、心肌肌钙蛋白（cTn）I 2.1 ng/ml。血清总胆固醇（TC）8.5 mmol/L、甘油三酯 （TG）1.24 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.98 mmol/L及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 2.96 mmol/L。血常规、尿常规及血气分析未见异常。超声心动图提示，左房左室大，左室向心性肥厚，左室运动普遍减弱，左室收缩功能降低，少量心包积液。
【初步诊断】
冠心病（急性冠脉综合征）、高血压病、血脂紊乱、左心功能不全。
【问题】
疑问1 患者心电图无动态演变，且超声心动图提示左室运动普遍减低、未见室壁节段性运动异常，急性冠脉综合征诊断是否成立？
疑问2 患者冠脉造影检查结果正常，冠心病可基本排除，还可能是什么诊断？
【诊治经过】
入院后给予扩张冠脉治疗约1小时，患者疼痛基本缓解。为明确诊断，行冠状动脉造影检查，结果未见异常。
考虑患者有非缺血性心肌损害的可能，查甲状腺功能结果显示，游离型三碘甲状腺原氨酸（FT3）＜0.260 pg/ml、游离型甲状腺素（FT4）0.046 ng/dl、促甲状腺激素（TSH）＞100.0 μIU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）56.0 U/ml、甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 36.0 U/ml。复查结果与上述结果相似，甲状腺功能减退症（简称甲减）诊断明确。患者胸闷、胸痛、乏力、体重增加等症状，眼睑水肿、心音低钝等体征，血脂升高、心功能不全、心肌酶升高及超声心动图的结果均可用甲减这一诊断来解释。给予左甲状腺素钠治疗甲减、降压及改善心功能等治疗后，患者无胸痛发作，症状明显好转，血压平稳。患者出院时复查心肌酶、血脂、甲状腺功能均较入院时明显好转，出院时心电图如图2所示。
【出院诊断】
甲状腺功能减退症、高血压病、高胆固醇血症、左心功能不全。
【随访】
5个月后患者无不适，血压、血脂、心电图、心肌酶谱及甲状腺功能等检查无异常。复查超声心动图检查结果显示，左房略大，左室大小正常，左室壁不厚，左室收缩功能正常、顺应性下降。