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病例讨论:急性胸痛1例

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楼主
wzb_seu007 发表于 14-9-25 10:03:38 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
【一般资料】
病史 患者男性,65岁
【主诉】
反复头晕、头痛2年,胸闷2个月,胸痛1天
【现病史】
入院1天前,患者无明显诱因出现左胸闷痛,向颈部和左上肢放散,持续约30分钟后自行缓解。入院前3小时,患者无诱因再次出现上述症状,持续不缓解。患者有高血压病史2年,吸烟20余年、已戒3年,1个月来体重增加10余斤。
【查体】
双眼睑轻度水肿,血压140/100 mmHg,心率60次/分,律齐,心音低钝,余未见异常。
【检查】
入院心电图如图1所示。血肌酸激酶(CK)512 U/L、CK-MB 55 U/L、血清乳酸脱氢酶(LDH)650 U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)52 U/L、肌红蛋白 85.97 ng/ml、心肌肌钙蛋白(cTn)I 2.1 ng/ml。血清总胆固醇(TC)8.5 mmol/L、甘油三酯 (TG)1.24 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.98 mmol/L及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 2.96 mmol/L。血常规、尿常规及血气分析未见异常。超声心动图提示,左房左室大,左室向心性肥厚,左室运动普遍减弱,左室收缩功能降低,少量心包积液。
【初步诊断】
冠心病(急性冠脉综合征)、高血压病、血脂紊乱、左心功能不全。
【问题】
疑问1 患者心电图无动态演变,且超声心动图提示左室运动普遍减低、未见室壁节段性运动异常,急性冠脉综合征诊断是否成立?
疑问2 患者冠脉造影检查结果正常,冠心病可基本排除,还可能是什么诊断?
【诊治经过】
入院后给予扩张冠脉治疗约1小时,患者疼痛基本缓解。为明确诊断,行冠状动脉造影检查,结果未见异常。
考虑患者有非缺血性心肌损害的可能,查甲状腺功能结果显示,游离型三碘甲状腺原氨酸(FT3)<0.260 pg/ml、游离型甲状腺素(FT4)0.046 ng/dl、促甲状腺激素(TSH)>100.0 μIU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)56.0 U/ml、甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 36.0 U/ml。复查结果与上述结果相似,甲状腺功能减退症(简称甲减)诊断明确。患者胸闷、胸痛、乏力、体重增加等症状,眼睑水肿、心音低钝等体征,血脂升高、心功能不全、心肌酶升高及超声心动图的结果均可用甲减这一诊断来解释。给予左甲状腺素钠治疗甲减、降压及改善心功能等治疗后,患者无胸痛发作,症状明显好转,血压平稳。患者出院时复查心肌酶、血脂、甲状腺功能均较入院时明显好转,出院时心电图如图2所示。
【出院诊断】
甲状腺功能减退症、高血压病、高胆固醇血症、左心功能不全。
【随访】
5个月后患者无不适,血压、血脂、心电图、心肌酶谱及甲状腺功能等检查无异常。复查超声心动图检查结果显示,左房略大,左室大小正常,左室壁不厚,左室收缩功能正常、顺应性下降。
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