骨性关节炎的诊断
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一、应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级：
0级：正常；
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；
Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；
Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；
Ⅳ级：大量骨赘 ，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。
二、病因
骨性关节炎与年龄有关，40岁以下较少，女性＞男性；与性激素及种族有关，白人髋关节炎17%-25%，黑人则为1%-4%；肥胖是膝骨关节炎最重要的危险因素，肥胖与骨性关节炎的相关性在于增加了关节的负重，导致软骨退化；关节急性或重度损伤也是发生骨性关节炎的一个危险因素。
Barton骨折的概念及分类
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1838年Barton J.R.描述过一种腕关节半脱位伴随桡骨远端关节的骨折。Barton骨折很少见，目前一般将桡骨远端背侧缘、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者统称Barton骨折。其分为两型：1、前缘（掌侧缘）2、背缘（后缘）。
1、Barton背缘骨折 多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形，包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状。牵引下易于复位，通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位，以防止再移位，应避免固定于掌屈位。4周后去固定，活动关节。
如果有不稳定倾向或再移位时，应考虑手术治疗，螺钉或克氏针内固定。
2、Barton前缘骨折 多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。
其骨折块较小，可按Smith骨折方法复位，或手术以托状钢板内固定。
Maisonneuve骨折
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一、定义：该骨折1840年由法国医师Maisonneuve首先报道，系指内踝骨折（或三角韧带断裂），下胫腓韧带损伤合并有腓骨的近1/3骨折。后多数人认为此是一种旋前外旋型损伤。
二、创伤病理：一般内踝骨折多有分离，骨折处于踝关节水平之下为撕脱所致。如果未发生内踝骨折，则三角韧带断裂。下胫腓前韧带断裂。骨间膜有不同程度的损伤，其断裂超过8CM时，下胫腓关节出现分离，极不稳定。
三、临床表现：伤后踝部迅速肿胀，疼痛，以致不能行走和活动该关节，若骨间膜损伤严重，则小腿前外方肿胀亦明显，肿胀及压痛水平常代表骨间膜损伤水平。腓骨近段亦有压痛，肿胀。X线检查应包括踝关节及小腿上段，以免漏诊。
四、一般可以闭合复位，石膏托固定。但从早期活动，最大限度保存功能考虑，仍以早期手术内固定为宜。内踝骨折可用螺钉或张力带固定，如无骨折仅为三角韧带断裂，应修复三角韧带；腓骨上段可用钢板螺钉固定。下胫腓水平应以位置螺钉横穿固定。但由于正常时，踝关节伸屈时，踝穴存在微量的“开”、“合”运动，故下胫腓水平位置螺钉在骨折愈合后应尽早除去。
全髋置换术（THR）术后并发症异位骨化
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Brooker将异位骨化分为四度：
Ⅰ度：在髋关节周围软组织内存在骨岛。
Ⅱ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距>1cm。
Ⅲ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距<1cm。
Ⅳ度：间距消失，髋关节完全强直。
其中，BrookerⅢ度发生率为11、7%，BrookerⅣ为2、5度%；认为Ⅰ度、Ⅱ度、
Ⅲ度异位骨化对髋关节功能影响不大。Ⅳ度则严重影响髋关节功能。
儿童骨折治疗原则
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1、 应熟知骨骺板的特殊手术解剖，几乎所有的骨骺板都是沿着关节形状而起伏走行的，不是一条直线。
2、 术中尽可能将骨折片及关节软骨解剖复位，这样可预防骨桥的形成和关节面的不平整。
3、 内固定材料易于取出。
4、 克氏针固定较螺钉固定好，克氏针不要交叉穿过骨骺板，而应与骨骺板平行。
5、 应用可吸收的缝合材料缝合。
6、 避免不必要的钻孔，以免引起医源性的病理骨折。
腰椎间盘分型
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按照国际腰椎研究会（ISSL）和美国矫形外科学会（AAOS）诊断分类方法。将腰椎间盘分五型。
1、退变型（degeneration）；2、膨隆型（bulg）；3、突出型（protrusion）；4、脱出型（extrusion）；5、游离型（sequestrution）。
骨与关节结核的治愈标准
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治愈标准：采用天津的标准
1、 一般健康情况较好，食欲佳，血沉正常；
2、 局部不痛，不肿，无脓肿，无窦道；
3、 影象学检查，病灶部位无死骨，有新生骨出现或相邻的骨融合，未有软组织
肿块出现；
4、起床正常活动一年，未见局部复发者。
与股骨头坏死及后期塌陷的有关因素
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1、 年龄因素 年龄越轻，塌陷率越高。
2、骨折线部位 骨折线越高，坏死率越高。
3、骨折移位程度 移位越大，坏死率越高。
4、关节囊压力 压力越大，坏死率越高。
5、及时准确的复位 未及时复位，坏死率越高。
6、坚强有效合理内固定 固定越好，坏死率越低。
7、复位质量 对位、对线不良，塌陷率越高。
8、术后负重 早期适度负重可刺激骨折愈合，修复期负重将导致塌陷率升高。
9、修复速度 如果坏死率轻，年轻人修复速度快，可减轻塌陷程度。
孟氏骨折的分型及治疗章海均
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孟氏骨折的分型及治疗
孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位
Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头后脱位。
Ⅲ型：占20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。
Ⅳ型：占5%，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行恢复。
2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要，1，2，3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于4型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。
3.术后长臂石膏托固定制动4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。
赖特综合征的骨科表现
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赖特综合征的骨科表现
常发生于肠道感染后，主要有尿道炎，结肠炎，和多发性关节炎三大主症，三者可同时或先后出现，可单一或全部出现。
X线表现：
1. 多累及胸腰椎交界处，椎体边缘及间盘韧带和椎旁组织骨化，多位于侧方或偏后，呈节段性分布，双侧不对称。前纵韧带骨化和椎间新骨形成少见。
2. 骶髂关节 20%~76%的赖特综合症病人有低髂关节异常，较脊柱受累更为常见。低髂关节单侧或双侧受侵，对称或不对称。关节面下方骨质侵蚀破坏、模糊不规整，继而硬化，最后发生骨性强直。关节前或上缘增生，骨质形成。
3. 四肢关节 急性期膝、髁和足部小关节肿胀，邻关节骨骨质疏松，可伴有跟腱或髌腱炎。跖骨、近节趾骨干、跟骨跖面及胫腓骨近关节处骨膜增生。骨赘被认为具有特征性。半数病人有关节间隙变窄。慢性期，跟骨在跟腱或跖筋膜附着处有糜烂和骨赘形成，常为双侧性，足部小关节和膝、髁关节可出现小的关节边缘侵蚀和关节间隙变窄，甚至关节强直。
CT表现
1 CT可更号地显示低髂关节受累的部对称性和关节面边缘骨赘
鉴别诊断：
1 牛皮癣关节炎 有牛皮癣病史。主要侵犯远端指（趾）骨和指（趾）间关节。可有指（趾）骨末端骨吸收。无尿道炎和结肠炎。缺少跟骨下缘的绒毛样骨赘和骨质疏松。
2 强直性脊柱炎 少数赖特综合症病人出现与强直性脊柱炎相同的韧带骨化时，主要应根据临床症状、实验室检查和四肢关节改变进行鉴别。
TKA并发症处理
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TKA并发症处理
1. 感染：近来报道感染率约1%,处理:术前术中使用抗生素,负压引流,可明显降低感染率。对于明确关节深部感染，应果断切开冲洗和清创。假体未松动可保留，若假体因感染而松动，清创同时取出，二期置换，少数病例无法进行二期TKA，采用融合。
2. DVT和PE：TKA较THA发生机会更多，40%，PE虽少见，但可致猝死，DVT一般发生在术后3-4天，或2周前后。预防：术后早期活动，不用止血药，预防性使用抗凝药（克塞，速避凝）
3. 腓总神经损伤：发生率1~5%，多为操作损伤或牵拉伤。预防：外侧松解时，近可能暴露腓总神经，并加以保护，术后防止包扎过紧，或石膏压迫。
4. 骨折及髌韧带撕脱：对手术操作不当或患者骨质条件较差的患者，手术操作避免粗暴，可行保守治疗，若骨折不稳定可行内固定，髌韧带撕脱发生胫骨结节附着，避免过度剥离，若完全撕脱可行内固定治疗。
5. 髌骨并发症：髌骨半脱位，脱位，髌骨骨折髌骨假体磨损和松动，多数学者主张对退变，磨损严重的髌骨进行置换。TKA术中将髌骨假体稍偏外安装，并将外侧支持带松解，对顺髌股轨迹，防止脱位有效，髌骨假体置换时保留足够厚度，选择大小合适假体，骨水泥确切固定。
6. 关节不稳：周围韧带和肌力缺陷，术中软组织平衡不当，以及对关节稳定条件差而又选择非限制性假体等因素引起。
7. 假体松动，磨损，断裂，原因同THA，但较THA重
骨肉瘤的治疗进展
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骨肉瘤的治疗进展
一、 大剂量综合化疗：
1. 多种药物联合化疗原则：MTX，ADM，CDP，IFO
2. 剂量强度原则
3. 新辅助化疗原则
二、 保肢术
1. 术前规范化疗
2. 肿瘤外科分期
保肢疗法最佳适应症是ⅡA期，ⅡB期是相对适应症。
3. 肿瘤切除缘：近可能的行根治性切除或广泛性切除。
4. 合并症：局部复发，一般是化疗效果欠佳；或肿瘤切除范围不够。晚期感染：假体或异体骨周围存在潜在的腔隙，造成积液；化疗后一过性骨髓抑制，白细胞减少，抵抗力下降；假体或异体骨的排异反应。
三、 肺转移清扫术
适应症：
1. 原发瘤已彻底切除
2. 术后经过一定时间的严密观察和周密的全身检查，肺以外其他脏器无转移。
3. 肺转移瘤已经全部萌发出来，至少肺片上数目不在增加
4. 肺转移瘤的数量、大小、部位能用简单的局部切除术清扫干净。
5. 肺功能不受明显损害。
四、免疫治疗
绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别?
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绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别?
两者均属于原发性骨质疏松
绝经后骨质疏松症称骨质疏松I型，绝经后妇女,50岁左右，主要是由于体内内分泌变化，雌激素减少所致，雌激素对骨代谢的影响主要是促进降钙素的分泌，间接抑制破骨细胞的功能，减少骨吸收。
老年性骨质疏松又称骨质疏松Ⅱ型，发病年龄在70岁左右，老年女性也可发生，主要是组织器官的衰老与功能减退：
1老年人成骨细胞功能衰退，骨形成减少；肾脏功能减退，25（OH）D3在肾脏内转化为1，25（OH）D3的量减少；影响钙的吸收；
2小肠粘膜上皮细胞功能减退，形成钙结合蛋白不足，或其活性减退，影响肠道对钙的吸收；
3多种蛋白质合成功能减退，影响骨基质的形成。
4雄性素的减少也是一个因素。
人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
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人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
1. 人工关节置换术患者多属高龄,常合并多系统,多器官的生理性退变或器质性病变而使血液呈高凝状态.
2. 患者术前多因髋,膝关节病损,下肢活动明显减少,甚至长期卧床.
3. 心肺及血管瓣膜生理功能退变或器质性病变，胸腔负压减少及心输出量减少，静脉回流减慢。
4. 术中长时间被动体位，术中止血带的使用，过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管损伤的几率大大增加。
5. 术后因伤口疼痛，麻醉反应也使下肢活动明显受限。
足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响
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足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响
目前人工关节置换术后下肢DVT发生率高达45~82%，发生原因1.大手术本身激发体内凝血机制，血液凝聚性增加。2.术中制动，术后卧床及膝后垫枕。3.骨水泥热聚反应及拉勾等医疗器械损伤血管壁。预防：1.规范操作。2.全身应用抗凝药物（仍有1/3患者发生DVT）。3.机械性广泛措施包括足底静脉泵，弹力袜、早期活动。
早期膝髋关节活动可能导致患髋疼痛，无力，脱位，关节不稳定，诱发或加重创口内出血。所以有人研究踝关节运动对静脉回流的影响。来预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓(DVT)的形成
选择15名健康的受试者,用彩色多普勒血液动静脉在静息状态的血液回流情况.
测定足踝不同方式的主被动运动状态下静脉血流的峰速度和平均速度,活动以20~30次/分为标准
血流增加20~30次/分
被动活动 主动活动
屈伸 14.1% 40.5%
内外翻 12.6% 32%
环转(屈,内翻,伸,外翻) 33.9% 69%
足底静脉泵压力 50mmHg 125mmHg 200mmHg
静脉血流增加量 21% 32% 38.5%
足底静脉泵压力与静脉血流增加量关系
建议术后疼痛较重，体力差的患者早期活动踝关节被动环转→主动屈伸→主动环转踝关节，以预防下肢深静脉血栓的形成。
脊柱转移肿瘤的手术治疗
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脊柱转移肿瘤的手术治疗
治疗目的：
1.稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫。
2.切除转移灶，能增加转移灶周围卫星灶对放疗的敏感性。
3.明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一步检查和治疗。
手术适应症:
1.脊柱不稳.脊柱转移瘤引起的脊柱不稳,不同于外伤性脊柱骨折脱位.有以下三项之一者表明有脊柱不稳:X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏;CT示骨小梁严重破坏,有压缩性骨折倾向;站立和活动时疼痛加重,而不能行走者.
2.疼痛经放疗后不能缓解者,或放疗 化疗后复发或继续加重者.
3.进行性脊髓或神经功能受损者.
4:原发肿瘤不明或组织病理诊断不明,在冰冻活动的同时施行手术.出现以上情况估计患者的生存期可超过6个月者.
下尺桡关节半脱位
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下尺桡关节半脱位
常为骨折的后遗症，亦可为单纯下尺桡骨关节脱位。
稳定性：常由下尺桡掌侧韧带，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘维持。前臂旋前，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘的背侧缘紧张，旋后时，反之。
背侧或掌侧韧带的断裂，就会发生半脱位。
治疗：尺骨头向背侧半脱位，旋后位短臂石膏脱固定5~6周
尺骨头掌侧脱位，麻醉下复位，前臂旋后位，牵引，向背侧推压脱位的尺骨头，复位时弹想，复位成功后短臂石膏托固定于旋前位5~6周。
下胫腓联合损伤治疗进展
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下胫腓联合损伤治疗进展： |
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