药师下临床为何步履维艰？ 医疗体制需改革

　　

临床药师的工作内容不仅仅是在窗口发药。

2002年1月，卫生部、国家中医药管理局在联合发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出，医疗机构要逐步建立临床药师制度，开展以合理用药为核心的临床药学工作。这是我国医院药学自建国以来最重要的法规性文件，可以称得上是药师进入临床的“绿色通行证”。然而，６年过去了，尽管临床药师工作的开展取得了一定的成效，但药师下临床依然步履维艰。
　　知者易而行者难 医疗体制需要改革
　　谁都知道“合理用药”的重要性，但“在当前‘以药养医’的医疗体制下，药品的收入是医院收入的‘大头’，如果临床药师真正介入临床，强调安全、有效、经济用药，势必会影响医院的经济利益。 ”一位药剂科主任如是说。
　　长久以来，我国医院的药师往往被定义为在药房配药发药，在实验室做药物检验，在办公室里编药讯，其工作听从临床医生的安排，很难占据主导和主动地位。中国医科大学附属盛京医院药剂科肇丽梅教授无奈地说，医院药房和药师在医院治疗工作中处于从属地位，而“医”是老大，这限制了临床药师走入临床来发挥与医师互补构成治疗团队的作用。
　　虽然临床药学的核心是合理用药，但对指导合理用药的临床药师的需求程度，医院似乎并不是很迫切。因为在现行的医疗补偿机制下，医院的创收主要来源于药，用药量越大，经济效益就越好。而临床药师作为合理用药的“防火墙”，必须要坚持安全、有效、经济的用药原则，要少用药，合理用药，这就意味着临床药师的实际行动是在削减医院的利润，这恰恰与医院追求经济效益的目标相背离，有些目光短浅的医院就不能真正从制度保证和运行机制上给予足够的重视。正如河北省人民医院药学部主任张淑慧教授一针见血地指出:“当前开展临床药学工作的最现实的不利因素就在于这项工作没有给医院带来可观或直接的经济效益。”而面临着生存压力，“看不到经济效益，医院自然不会认可临床药师的价值，”第二军医大学长海医院药学部主任胡晋红教授如是说。
　　一位临床药师向记者“诉苦”：“有些医生为了得到高回扣不顾是否合理而开了某种药，我们干预了一下，医生的脸色马上就不好看了，工作实在是难以开展。”不仅如此，在实际工作中，如果临床药师干预了用药，医院的效益由此下滑，不少院长的脸色可能都会“晴转阴”。不少药师下临床，实际是给自己又增加了工作量，如果医院不支持，医生又不配合，何必费力不讨好？这些客观事实导致临床药学所追求的合理用药只能成为“南柯一梦”。从根本上讲，现行的医疗体制成为影响临床药师工作发展难以逾越的鸿沟。
　　名不正则言不顺 相关制度有待完善
　　“我们临床药师的责任重，风险大，地位却不明确，没有相应的岗位安排；没有编制；没有职称晋升办法……如果自己没有一个平和宽容的心态，开展临床药学工作也就难上加难。”首都医科大学宣武医院药剂科的齐晓涟早在2000年就深入临床成为一名神经科的专职临床药师。2006年宣武医院成为卫生部临床药师试点基地后，她担任临床药师带教教师，虽然工作开展得颇有成效，但她仍吐露出以上的苦衷。
　　长期以来，我国缺乏相应的国家法律法规来明确临床药师的地位，有关临床药师的岗位、职责等长期以来一直处于空白。虽然，2002年1月，卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出要逐步建立临床药师制，但对许多细则都没有做出硬性的要求，导致临床药师的实际工作难以操作。
　　在采访中，北京世纪坛医院药剂科袁锁中教授所谈到的“没有立法，临床药师地位不明确；没有编制，临床药师岗位与职责都不明确；用药建议没有记载，相应的收费制度没有建立等”，以及张淑慧教授所谈到的“现有临床药师资质不明，仅有医院药师身份；临床药师制度不健全；没有临床药师的SOP；临床药师参与临床治疗只有建议权，没有决定权等”，都是我国临床药师所处困境的真实写照。
　　“我们需要制度作保证！”采访中，不止一位临床药师发出了这样的急切呼声。
　　胡晋红教授表示，临床药师直接接触患者，必定要承担一定的风险，如果没有制度，一旦出现问题，他们就得不到一个“说法”。临床药师不是光有积极性就能开展临床药学工作的，只有在制度上得到保证，才能使他们安心工作，从而吸引更多优秀人才投身到临床药学事业中来。
　　美国Samford大学药学院Sands教授曾在去年一次学术会议上提到中美两国临床药学的环境差异。袁锁中教授认为，这种环境差异实际上就是临床药师制度的有无。据Sands教授介绍，在美国，临床药师有法律保证，立法赋予了临床药师责任、地位等；但同时也给予了患者权力，比如临床药师如果没有对医生的错误处方进行干预，当患者起诉时，药师也要负连带责任。而在我国，这些还是空白。
　　据了解，卫生部自2006年１月起开展临床药师培训试点工作，后又在此基础上，于今年1月正式开始在全国42家医院进行临床药师制试点工作，探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位责任和管理制度等。这对临床药师来说无疑是个好消息，毕竟临床药师制的建立又近了一步！
　　心有余而力不足 知识储备亟须加强
　　大连市中心医院今年被卫生部指定为临床药师制试点医院，毕业于沈阳药科大学的张士红目前是该院心内科的一名临床药师。“两年前，我连心电图都看不懂，什么Q波、ST段，一头雾水，在上海仁济医院接受了一年的临床药师培训，又在本院做了半年的专职临床药师，期间，我学习了《内科学》、《外科学》、《诊断学》、《病理生理学》一系列的临床基础知识，参与查房、会诊、治疗，收获特别大，大学里学到的临床知识确实太少了。”她感慨道。
　　临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。然而，临床知识的欠缺是许多药师不敢走进临床的一个重要原因。张淑慧教授说，临床药师有参与临床的愿望和热忱，但缺乏和临床交流及参与疾病诊疗的能力，这样在复杂的医疗实践中就显得力不从心。
　　临床医生普遍对临床药师缺乏认同：“我都这样用了几十年的药了，凭什么要你来指导我？”袁锁中教授认为，临床不需要临床药师原因是多方面的，但核心是药师的临床能力，是对药物信息的掌握和运用能力。他指出，临床药学是一门实践学科，没有临床的病例积累就没有到临床指导用药的“底气”。有的医生在用药方面还是很有经验的，如果临床药师不具备基础的临床医学知识，指导临床合理用药就难以切中要害。不少专家强调，药师要下临床，首先要做临床科室的实习生，弥补自己的临床专业知识。
　　“临床药师还必须提高自身的应用药学知识。”首都医科大学宣武医院药剂科主任王育琴教授特别看重药师的专业应用能力。现在不少药师的药学专业理论知识具备，但应用知识却远远不足。比如一个药师非常熟悉头孢类抗生素有一、二、三代，但真正到了临床，碰到一个大肠埃希菌感染的患者，却不知道用什么药。她强调，临床药师要提供给患者与医生不一样的差异性服务，就必须把自己的“刀”磨快——提高药学专业知识的临床应用技能。张淑慧教授也认为，临床药师要用自己的“长板”去接医生的“短板”，这样才能胜任临床的工作，让医生和患者认识到临床药师的价值所在。
　　有“为”才有“位”
　　临床药师如何才能实现自身的价值？是先有“为”还是先有“位”？对此问题，思考者众多。有人认为，临床药师应该先确立其在临床用药中的主动地位，才能实现有“为”。笔者认为，临床药师首先应该先有“为”，从小事入手，用心积累，不断树立自己在临床合理用药中的优势，持续提升自己的综合素质,才能最终确立被医生、患者和社会所认可的地位。
　　有“为”应体现在用心钻研和积累之中。有些药师抱怨：天天忙着打杂儿，根本没有到临床去学习的机会。齐晓涟药师却用心抓住了一个个学习的机会。没有硕士、博士的高学历，没有主任药师、副主任药师的高级职称，没有药剂科主任、副主任的头衔，她只是一名普通的药剂科人员。然而，在宣武医院药剂科第一个拿到首都医学发展科研基金的是她，所开展的医院药品不良反应监测工作在北京市首屈一指的是她，学术论文多次在国内会议上获奖的是她。她笑称，这些得益于她20多年来的始终“不安分”：在药房数药片的日子里，用手脚麻利节约下来的时间学习了大量的专业知识；在病房药房的日子里，用20分钟发完了药，硬缠着跟内科主任去查房，至少每周一次；在门诊药房的日子里，时间不允许参加查房了，又争取到每天十来分钟参与急诊科早交班的机会……这种用心去学习的“不安分”何尝不是一种有“为”？为进入临床积极储备的有“为”！
　　有“为”还应体现在为患者服务的点滴之中。有人抱怨：天天在门诊发药，根本无法深入临床药学工作。其实，深入临床不能理解成仅局限于病房，在门诊窗口发药“一分钟药学服务”同样是服务临床。北京协和医院药剂科朱珠教授的体会是：天下难事，必作于易；天下大事，必作于细。朱珠教授主要从事科研和教学工作，真正深入临床参与指导用药的机会并不多。然而，当去年她被临时安排到去门诊发药时，已是正高职称的她非常高兴：终于有机会可以面对面地为临床患者服务了！在门诊窗口，她耐心地告诉患者应该如何服药，口嚼片一定要嚼，3/4片药应该怎么分等等，而不是爱理不理地甩出一句“问医生去”；她主动把塑料袋撑开，以方便患者把药装进去，而不是一下子把塑料袋甩出窗口。这种从细节做起又何尝不是一种有“为”？无微不至为患者服务的有“为”！
　　不可否认，药师下临床确实存在着许许多多的困难。然而，当真正需要走进临床之时，我们的临床药师是否这样扪心自问过：我准备好了吗？也许，抱怨少一些，实干多一些，先有所“为”，后有其“位”，临床药师才能真正成为医生的助手，患者的朋友。我们期待着能如齐晓涟药师所说的那样：“临床药师像一滴水，默默地将自己的知识和能力汇入医药学的江湖，和同道一起浇灌健康之花，为大众健康奉献自己的力量。”

医药分开是医改的方向

哎...
现在做药的难了呀..

做什么的都难，其实