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心 电 图

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tengteng 发表于 06-5-6 17:30:06 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
心 电 图
Electrocardiogram(ECG)
第一节 临床心电学的基本知识
1.心电图产生原理
• 静息状态 外正内负
• 除极(depolarization)状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向电源--向上波形
• 复极(repolarization) 电源后 电穴前 电极对向电源--向下波形
• 复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜
• 心电向量(vector) 具有强度和方向性的电位幅度
– 与心肌细胞数量呈正比
– 与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比
– 与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比
• 心电综合向量原则

2.心电图各波段的组成和命名
• P波:心房的除极过程
• P-R段(P-Q段):心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动
• P-R间期:自心房开始除极至心室开始除极
• QRS波群及命名:心室除极
• ST段和T波:心室缓慢和快速复极
• Q-T间期:心室开始除极至心室复极完毕
3.心电图导联体系
• 肢体导联(limb lead)
– Einthoven三角
– 标准导联--双极肢体导联 I II III
– 加压单极肢体导联 aVL aVR aVF
– 额面六轴系统
• 胸导联(Chest lead)
– 单极导联V1-V6
– 肢体导联三个电极各串一5kW电阻,将三者连接起来,构成无干电极,为负极


第二节 心电图的测量和正常数据
1.心电图测量
• 走纸速度25mm/s时,纵线1mm=0.04s
标准电压1mV=10mm时,横线1mm=0.1mV
• 心率的测量:60/R-R或P-P间期的秒数
• 各波段振幅的测量:QRS波起始前的水平线上缘到波顶,下缘到波底
• 各波段时间的测量
– 12导同步心电图
• P波、QRS波、Q-T间期从最早起点至最晚终点
• P-R间期从最早P起点至最早QRS起点
– 单导心电图
• P波、QRS波:最宽的P波、QRS波
• P-R间期:最宽大P波且有Q波
• Q-T间期最长
– 测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘
• 平均心电轴:
– 概念:平均QRS电轴,是心室除极过程中全部瞬间向量的综合,说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度,是额面电轴
– 测定方法:I、III;目测;代数和
– 临床意义
• - 30° ~ +90° 正常范围
• +90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞
• - 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滞
• - 90° ~- 180° 极度右偏
• 心脏循长轴转位
– 心尖®心底
– 顺钟向转位 右心室肥大
– 逆钟向转位 左心室肥大
2.正常心电图波形特点和正常值
• P波 心房除极的电位变化
– 形态:圆形 偶有切迹
• 综合向量:左、前、下
• I、II、AVF、V4-V6向上;AVR向下
– 时间:< 0.12S
– 振幅:肢导 < 0.25mV;胸导 < 0.2mV
• P-R间期 心房开始除极至心室开始除极的时间
– 正常范围:0.12~0.20s
– 心动过速时缩短,心动过缓时延长 &pound; 0.22s
• QRS波群 心室肌除极的电位变化
– 时间:0.06 ~0.11s
– 波形和振幅
• V3 R/S=1
• V1< 1mV
• V5、V6 < 2.5mV
• AVR < 0.5mV
• AVL < 1.2mV
• AVF < 2.0mV
• I、II、III主波向上
• 肢体导联<0.5mV或胸前导联<0.8mV为低电压
• Q波:振幅<同导联1/4R,时间<0.04S
• J点:自QRS波群的终末与ST段起始之交点
• ST段:自QRS波群终点与T波起点间的线段代表心室缓慢复极过程
– 下移<0.05mV;抬高 V1、V2 <0.3mV;V3 <0.5mV
• T波:代表心室快速复极时的电位变化
– 方向:与主波一致 ;振幅:> 同导联R波的1/10
• Q-T间期:从QRS波的起点至T波终点,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间
– 正常范围:0.32-0.44s
– 校正Q-Tc= Q-T/ R-R
• U波:T波后0.02~0.04s的振幅很小的波,代表心室后继电位

第三节 心房、心室肥大
1.心房肥大
• 右房肥大(right atrial enlargement)
– P波高尖,振幅&sup3;0.25mV,II、III、AVF显著又称“肺性P波”
• 左房肥大(left atrial enlargement)
– P波增宽&sup3;0.12s,I、II、R、L;
– 呈双峰,两峰间距&sup3;0.04s,又称“二尖瓣型P波”
– P波终末电势(Ptf):V1负向P波时间乘以负向波振幅&pound;0.04mm.s
• 双心房肥大:P波增宽&sup3;0.12s,振幅&sup3;0.25mV
2.心室肥大
• 左室肥大(left ventricular hypertrophy)
– Rv5/v6 >2.5mV
– Rv5+Sv1>4.0mV(男) >3.5mV(女)
– RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV
– RI+SIII>2.5mV
– 额面电轴左偏
– QRS时间0.10~0.11s
– 左室肥大劳损:QRS波群增高伴ST-T改变

• 右室肥大(right ventricular)
– V1 R/S &sup3;1,V5 R/S&pound;1, 重度肥厚V1呈qR型
– Rv1+Sv5>1.05mV
– 电轴右偏
– ST-T改变
• 双侧心室肥大(biventricular hypertrophy)
– 正常或一侧肥大表现

第四节 心肌缺血与ST-T改变
1.心肌缺血的心电图类型
• 缺血型心电图改变
– 由心外膜→心内膜
– 心内膜下心肌缺血 T波高尖
– 心外膜下心肌缺血 T波倒置
• 损伤型心电图改变
– ST-T:从正常心肌→损伤心肌
– 心内膜下ST段压低
– 心外膜下ST段抬高

– 机制:
轻度缺血:钾离子进入细胞&reg;过度极化&reg;损伤电流&reg;缺血导联ST压低
严重缺血:钾离子溢出细胞&reg;极化不足&reg;损伤电流&reg;缺血导联ST抬高图6-5
• 临床意义
– ST压低/T波倒置:典型心绞痛/慢性冠不全
– ST抬高/T波高尖:变异型心绞痛/心肌梗死
– 其它:心肌病 心包炎 药物 继发改变
第五节 心肌梗死
(myocardial infarction)
1.基本图形及机制
• 缺血型改变 (T波)
– 心肌复极时间延长
– 3位相延长
– QT延长
• 升支与降支对称
• 顶端呈尖耸的箭头状
• 由直立变倒置

损伤电流学说
• Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4时相极化程度低
• 正常心肌电流流向损伤心肌--舒张期损伤电流
• 向量方向与损伤电流方向相反
• 背离探查电极
• 心内膜下ST段压低
• 心外膜下ST段抬高

除极波受阻学说
• 正常心肌除极后呈负电位
• 损伤心肌不除极呈正电位
• 产生电位差
• ST向量由正常心肌指向损伤心肌
• 面向损伤区的导联出现ST段抬高
• 损伤型改变(ST段)
– 超急性ST段抬高
– 损伤期单向曲线
– 机制 损伤电流学说 除极受阻学说
• 坏死型改变
– 异常Q波 宽度0.04,深度1/4R
– Q波镜面相
– 正常q波消失
– QRS波正常顺序的改变
– 机制 坏死组织不产生心电向量,正常组织照常除极,产生与梗塞部位相反的综合向量

2.心肌梗死的图形演变及分期
• 早期(超急性期) 数小时
– 急性损伤性传导阻滞:QRS高/宽
– ST斜型抬高(下壁),T波高耸
• 急性期 数小时--数周
– QS/QR波
– ST段单向曲线,T波倒置加深
• 亚急性期 数周--数月
– ST段恢复至基线,T波变浅
• 陈旧期(愈合期) 3-6月后
– QS ST-T恒定,可出现r/R
3.心肌梗死的定位诊断
• 前间壁: V1、V2
• 前 壁: V3、V4
• 前侧壁: V5、V6、aVL
• 广泛前壁:V1--V6
• 高侧壁: I、aVL
• 下 壁: II、III、aVL
• 正后壁: V7、V8、V9
• 右 室: V3R、V4R、V5R
4.心肌梗死的不典型图形改变
• 非Q波心肌梗死
– 心内膜下心肌梗死
– 局灶心肌梗死
5.鉴别诊断
• ST段抬高:早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada综合征
• V1、V2:心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿,qRs/qrS波多为陈旧前间壁心肌梗死
• I、aVL、V5、V6:心肌病、正常心电图
• II、III、aVF:心脏横位、预激综合征

第六节 心律失常(arrhythmia)
1.概述 窦性心律失常
起源异常 被动性:逸搏与逸搏心律(房性、室性、房室交界)
异位心律 期前收缩 (房性、室性、房室交界)
主动性 心动过速(房性、室性、房室交界)
扑动与颤动(心房、心室)
生理性传导障碍:干扰与脱节(包括心脏的各个部分)
心律失常 窦房阻滞
房内阻滞
传导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞
室内阻滞
意外传导
传导途径异常:预激综合征
2.心律失常心肌电生理
• 自律性:心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。
– 静息状态下,4位相自动缓慢除
– 心房肌、心室肌无起搏功能
– 窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、蒲肯野纤维
– 窦房结60--100次/分
– 房室交界区40--60次/分
– 希氏束以下25--40次/分
• 兴奋性:心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力
– 绝对不应期(absolute refractory period): 200ms; 任何刺激不能引起反应。
其后10ms强刺激科引起局部兴奋产生新的不应期,但不能扩布称有效不应期(effective refractory period)
– 相对不应期:50~100ms动作电位-60~-80mV,除极速度振幅低,传导慢,不应期短
– 总不应期:250~400ms;有效不应期+相对不应期
– 易损期:心电图T波顶峰前约30ms处;R on T
– 超常期:动作电位-80~-90mV,低于阈值的刺激也激发动作电位的产生
• 传导性:心肌激动能自动向周围扩布;蒲肯野纤维及束支传导速度400mm/s;房室结20~200mm/s
– 影响因素:动作电位幅度和0相除极速度
• 收缩性

第六节心律失常
(Cardiac arrhythmias)
1.心律失常概述
– 冲动形成异常
• )有正常自律性:窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希)氏束-蒲肯野系统→植)物神经系统兴奋性改变或内在病变。
• )无自律性心肌细胞:心房和心室肌细胞由于缺血、药物等→异常自律性。
– 心脏传导系统的解剖
– .窦房结(Sinus node):位于右心房与上腔静脉交接处,.主要由P细胞(起搏细胞)、过渡细胞、心房肌细胞组成。
– .结间束:
– (1)前结间束:发自窦房结前方分为两束,一束到左心房,一束进入房间隔。
– (2)中结间束:起自窦房结后部到房间隔后上部。
– (3)后结间束:起自窦房结后部到房室结
– (James&acute;fiber-预激综合征)
– .房室结
2.心律失常的发生机制
(1)冲动形成异常
• )有正常自律性:窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希)氏束-蒲肯野系统→植)物神经系统兴奋性改变或内在病变。
• )无自律性心肌细胞:心房和心室肌细胞由于缺血、 药物等→异常自律性。
(2).触发活动:指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒时,心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动,被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈电位便可引发触发活动。
(3)冲动传导异常
传导速度延缓—与细胞的膜反应性有关。
动作电位[0]相的振幅。
dv/dt值(除极速度)
递减传导—膜电位有关
膜的静止电位在-90mv传导最快
膜的静止电位在-55mv传导阻滞
膜的静止电位在-65mv —-70mv可传但速度慢动作电位[0]相的振幅及dv/dt逐渐减少→发生传导阻滞→递减传导。
单向阻滞:心肌细胞正常都是双向的。
超常期传导:在心动周期的某个时候,若心脏某部分的传导得到暂时的意外改善称为超常期传导。最常见的部位在房室连接区,其次是室内传导,其表现是一个激动到达这些部位时本应受阻,但意外下传或传导时间本来延长,而这时缩短。
4.折返现象(图2-11P19)
当一激动从心脏某处发生后,经过向下传导又回到原处再次引起激动,这种现象叫折返现象。三个条件(1)有一个环行通道使激动可以循环运行。(2)环行通道的一部分出现单向传导阻滞。(3)传导速度减慢。
二、心律失常的诊断
– .病史:
&raquo; )心律失常的存在及类型
&raquo; )心律失常的诱发因素
&raquo; )心律失常发作的频率与起止方式
&raquo; )心律失常对病人造成的影响及后果
– .体检心率、心律
– .心电图:
&raquo; )心房与心室节律是否规则,)频率如何?
&raquo; )PR间期是否恒定?
&raquo; )P波与QRS波群形态是否正常?
&raquo; )P波与QRS波群相互关系
– .动态心电图
– .运动试验
– .食道心电图
– .信号平均技术:微伏级的心电信号,.监测心室晚电位预测心梗猝死。
– .临床心电生理检查:适应症
&raquo; )病态窦房结综合征
&raquo; )房室与室内传导阻滞
&raquo; )心动过速
&raquo; )不)明原因晕厥
第二节 窦房节性心律失常
&raquo; 、窦性心动过速(Sinus tachycardia)
&raquo; .心电图特点
&raquo; )频率100-200次/分
&raquo; )P波在I、II、avF导联直立,)avR倒置
&raquo; )PR间期0.12-0.20秒
&raquo; (图一窦性心动过速)
&raquo; .临床意义
&raquo; )健康人、活动、情绪
&raquo; )病理状态
&raquo; )药物肾上腺素、阿托品
&raquo; .治疗:针对原发病,.去除病因
&raquo; 、窦性心动过缓(Sinus bradycardia)
&raquo; .心电图
&raquo; )频率<60次/分
&raquo; )可同)时发生心律不)齐
&raquo; (图二窦性心动过缓)
&raquo; .临床意义
&raquo; )健康人、运动员、睡眠
&raquo; )病理状态:颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、病窦、急性心肌梗塞
&raquo; )药物:拟副交感药物、β-阻滞剂、钙拮抗剂
&raquo; .治疗:无症状无需治疗
有症状:心排血量不足,伴有快速心律失常应用药物或心脏起搏。
&raquo; 、窦性停搏或窦性静止(Sinus pause or sinus arrest)
&raquo; .心电图
&raquo; )PP间期显著延长
&raquo; )长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍)数关系。
&raquo; )长时间的窦停后出现单个逸搏或逸搏性心律。(图窦停)
&raquo; .临床意义
&raquo; )迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。
&raquo; )病理状态:AMI、窦房结病变、纤维化、脑血管意外。
&raquo; )药物:洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱。
治疗:同心动过缓
&raquo; 、窦房阻滞(Sinoatrial block)
&raquo; .心电图分三度
&raquo; )一度—窦房结电位不)显示故无法诊断。
&raquo; )二度—I型PP间期进行性缩短直至出现一个长PP间期,)该长PP间期短于基本PP间期的两倍)。
&raquo; )二度—II型长PP间期为基本PP间期的两倍),)可出现逸搏。
&raquo; )三度与窦停鉴别。
&raquo; (见图)
&raquo; .临床意义同.窦停
&raquo; .治疗同.病窦
&raquo; 、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)
&raquo; 由于窦房节病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。
&raquo; .病因
&raquo; )各种病变淀粉样变性、甲减、感染、纤维化、硬化与退行性变。
&raquo; )迷走神经张力过高。
&raquo; )抗心律失常药抑制窦房结功能。
&raquo; .临床表现:心脑脏器供血不.足
&raquo; .心电图
&raquo; )非药物所致持续而)显著的心动过缓。
&raquo; )窦停与窦房阻滞
&raquo; )窦房阻滞与房室传导阻滞并存。
&raquo; )心动过速—心动过缓综合征
&raquo; .心电生理检查
&raquo; )固有心率低于正常人118.1-(0.57*年龄)。
&raquo; )窦房结恢复)时间不)超过2毫秒,)窦房传导时间不)超过147毫秒。
&raquo; .治疗:无症状-不.治疗,.有症状-起博器
第三节 心房性心律失常
&raquo; 、房性早搏(atrial premature beats)
&raquo; .心电图
&raquo; )P波提前出现,)与窦性P形态各异。
&raquo; )房早未下传或缓慢传导(下传的PR延长)。
&raquo; )QRS波群正常。
&raquo; )代偿间歇完全或不)完全。
&raquo; (图房早)
&raquo; .治疗:
&raquo; )通常无需治疗。
&raquo; )去除诱因。
&raquo; )药物治疗:镇静、β-阻滞剂、抗心律失常药物。
&raquo; 、房性心动过速(atrial tachycardia)
&raquo; 分为自律性房性心动过速
&raquo; 折返性房性心动过速
&raquo; 混乱性房性心动过速
&raquo; )自律性房性心动过速发生于
&raquo; .临床特点
&raquo; )发生于严重器质性心脏病病人。
&raquo; )洋地黄中毒。
&raquo; )发作短暂或持续数月。
&raquo; .心电图
&raquo; )房律150-200次/分,)P波形态与窦性不)同)。
&raquo; )洋地黄中毒继续使用房律增快,)PR延长,)出现二度房室传导阻滞。
&raquo; )P波等电位线存在。
&raquo; )刺激迷走神经不)能终止心动过速,)仅加重房室阻滞。
&raquo; )发作开始心率逐渐加速。
&raquo; .电生理
&raquo; )心房程序刺激不)能诱发心动过速。
&raquo; )心动过速的第一个P波与随后的P波相同)。
&raquo; )心房超速起搏能抑制心动过速,)但不)能终止其发作。
&raquo; .治疗
&raquo; )房速合并阻滞时,)心室率不)快可不)予处理。
&raquo; )洋地黄中毒时
&raquo; 停洋地黄
&raquo; 血钾不高补钾(口服半小时5g)
&raquo; 高血钾给予普鲁洛尔、苯妥英、普鲁卡因胺与奎尼丁
&raquo; )非洋地黄引起
&raquo; 给予洋地黄
&raquo; 奎尼丁、普鲁卡因胺普罗帕酮或胺碘酮
&raquo; )折返性房性心动过速
&raquo; 特点:1.器质性心脏病的患者。
&raquo; 2. P波形态与窦性不同,PR延长。
&raquo; 3. 心房程序刺激能诱发和终止。
&raquo; 4.刺激迷走神经不能终止发作,但可产生房
&raquo; 室阻滞。
治疗同室上性心动过速。
&raquo; )混乱性房性心动过速
&raquo; 特点:
1.发生于慢阻肺和心衰老人、洋地黄中毒、低血钾。
2.心电图3种以上形态各异的P波,PR间期各不相同。
&raquo; .心房率100-300次/分。
&raquo; .大多数P波能下传,.部分受阻,.心室率不.规则。
&raquo; .治疗原发病,.维拉帕米、胺碘酮可能有效。
&raquo; 、心房扑动(atrial flutter)
– .病因:
&raquo; )阵发房扑可发生于无器质病变的心脏病者。
&raquo; )持续房扑见于风心病、冠心病、高心病、心肌病、慢性充血性心衰、甲亢、酒精中毒、心肌炎。
– .临床表现
&raquo; )不)稳定—房颤或窦律,)偶有持续数月或数年。
&raquo; )按摩颈动脉能减慢房波心室率。
&raquo; )心室率不)快者无症状。
– .心电图
&raquo; )规律的锯齿状扑动波,)等电位线消失,)II、III、avF、V1明显,)房率250-300次/分。
&raquo; )心室率规则或不)规则,)取决于房室传导比率是否恒定。
&raquo; )QRS波群形态正常,)有差传或束枝阻滞时可增宽。
– .治疗
&raquo; )药物治疗。
– .洋地黄:
&raquo; 通过迷走神经的作用→心房不应期缩短→房率增快→房扑变房颤→窦性心律。
&raquo; 加重房室传导阻滞→心室率变慢。
&raquo; 成功率40-60%。
– .奎尼丁、普鲁卡因酰胺延长心房不.应期,.转复.窦率,.成功率30-60%。
– .其它:β受体阻断剂减慢房室结传导,.胺碘酮延长心房有效不.应期转复.房颤。
&raquo; )直流电复)律<50J。
&raquo; )食道调搏超速抑制转复)。
&raquo; )消融手术。
&raquo; 、心房颤动(atrial fibrillation)
&raquo; )病因
– .阵发房颤可见于正常人、情绪激动、手术后、运动、酒精中毒。
– .持续房颤可见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎、心衰及慢性肺原性心脏病。
– .孤立性房颤见于无已知心脏疾患者。
临床表现
– .症状轻重与心室率快慢有关,.房颤时心排血量减少25%以上。
– .有较高体循环栓塞的危险,.中风的发病率明显增高。
– .体征:心音强弱不.等,.心律绝对不.齐,.脉搏短绌,.原发病的心脏体征。
– .房颤病人的心室率变规则应考虑:
&raquo; )恢复)窦性心律。
&raquo; )房性心动过速。
&raquo; )房扑伴固定的房室传导比率。
&raquo; )发生房室交接性心动过速或室速。
&raquo; )完全性房室传导阻滞。
(3)(4)(5)最常见于洋地黄中毒。
心电图
– .P波消失,.代之以大小不.等的f波,.频率350-600次/分。
– .心室率极不.规则在100-160次/分。
– .QRS波通常正常,.但可有室内差异性传导。
治疗
– .转复.:转复.前常规抗凝药物治疗3周。包括药物转复.、直流电复.律、射频消融术。
&raquo; )药物
&raquo; Ia类奎尼丁使用前应用β受体阻断剂减慢房室结传导。
Ib类普罗帕酮、氟卡尼
III类胺碘酮
– .减慢心室率
– 洋地黄、普萘洛尔、维拉帕米
&raquo; 节房室交界区性心律失常
&raquo; 房室交界性过早搏动
– .冲动起源于房室交界区。
– .提前产生QRS波群与逆行P波。
3.P波可位于QRS波群前、中、后。
– .QRS波群形态可正常。
&raquo; 、房室交界性逸搏和心律
– .窦房结发放冲动减慢,.低于交界区。
– .传导障碍—窦房结冲动不.能下传。
– .心电图—较为正常的PP间期长的间歇后出现一个正常QRS波群,.P波在其前或后。
– .房室交界性心律指.房室交界性逸搏连续发生形成的节律,.频率35-60次/分,.室律超过房律,.房室分离。
– .生理性保护机制。
– .治疗—提高窦房结冲动发放频率,.改善传导。
&raquo; 、非阵发性房室交界性心动过速
– .发生机制与交界区组织自律性增高或触发活动有关。
– .病因—洋地黄中毒、下壁心肌梗塞、心肌炎、手术,.偶见正常人。
– .心电图—心率逐渐变化70-150次/分,.QRS波群正常。
– .治疗基本病因,.无需特殊处理。
&raquo; 、阵发性室上性心动过速
&raquo; )房室结折返性心动过速
– .病因:无器质性心脏病患者。
– .临床表现
&raquo; )突发突止,)心悸,)焦虑,)眩晕,)晕厥,)严重者心衰与休克。
&raquo; )体检第一心音强度恒定,)心律匀齐。
3.心电图
(1)心率150—200次/分,节律规则。
(2)QRS波群正常,但可有差传,或原有束枝阻滞图形。
&raquo; )逆行P波,)II、III、avF倒置,)常在QRS波群内或终末部。
起始突然,房早触发,PR间期显著延长,引起心动过速。
4.心电生理检查
&raquo; )快径路传导速度快,)不)应期长。
&raquo; )慢径路传导速度慢,)不)应期短。
&raquo; )房早时,)快径受阻,)经慢径前传,)快径逆传。
– .治疗原则
刺激迷走神经无效→腺苷6-12mg或维拉帕米5-10mg、地尔硫卓0.25-0.35mg/kg,普萘洛尔0.25-0.5mg无效→直流电复律或食道调搏→射频消融术
&raquo; )房室折返性心动过速
– .房室旁道,.经房室结前传,.旁路通道逆传,.QRS波群正常,.逆行P波落在ST或T波起始部。
– .心房或心室程控可诱发和终止心动过速。(图)
&raquo; 、预激综合征(preexcitation syndrome)
&raquo; 心房激动提前激动心室的一部分或全体。解剖基础房室间Kent束。
&raquo; )临床特点
– .发病率1.5‰,.男性多,.可见于正常人、先心病、二尖瓣脱垂、心肌病。
– .心动过速(房室折返性心动过速、房颤、房扑)发生率1.8%,.预激本身无症状,.合并心动过速时可导致充血性心衰、低血压甚至死亡。
&raquo; )心电图
– .PR<0.12秒。
– .QRS波群>0.12s,.其前有Δ波。
– .ST-T继发改变。
– .A型QRS波群均向上,.预激发生在左室或右室后底部。B型QRS波群V1向下,.预激发生在右室前侧壁。
– .正向房室结折返性心动过速最常见。
– .5%逆向房室结折返性心动过速,.QRS增宽,.与室速类似。(图预激心动过速伴房颤)
&raquo; )治疗:从无心动过速或偶有发作症状轻微无需治疗伴心动过速者治疗。
1药物
&raquo; )正向房室结折返性心动过速处理同)房室结折返性心动过速,)刺激迷走神经→无效→腺苷、维拉帕米、普奈洛尔。机理:房室结传导减慢、不)应期延长,)对旁路传导无影响。
&raquo; )洋地黄缩短旁道不)应期,)不)能单独用于曾有房颤或房扑患者。
&raquo; )预激合并房颤或房扑发生晕厥低血压应立即电复)律,)或选择延长旁道与房室结不)应期的药物如普鲁卡因胺与普洛乃尔或普洛帕酮与胺碘酮。静注利多卡因与维拉帕米,)加重预激合并房颤心室率,)应禁用。
2射频消融术适应症:
&raquo; )心动过速发作频繁、药物不)能控制。
&raquo; )房颤房扑经旁道快速传导,)心室率极快。
&raquo; )药物治疗无法减慢心动过速心室率。
&raquo; )心电生理检查房颤时旁道前向传导不)应期短于250ms。
第五节心室性心律失常
&raquo; 、室性早搏(premature ventricular beats)
&raquo; )病因 正常人各种心脏疾患、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索、药物中毒、电解质紊乱、烟酒、咖啡。
&raquo; )临床表现:1心悸、重者晕厥,)引发心绞痛、低血压。2听诊室早后长间歇,)室早第二心音减弱。
&raquo; )心电图:提前发生的QRS波群超过0.12秒,)宽大畸形,)T波与主波方向相反,)配对间期恒定,)代偿间期完全。间位性室早、二联律、三联律、单形性室早、多源性室早。室性并行心律:心室异位起搏点独立的规律发放冲动,)并能防止窦房节冲动侵入。心电图表现为配对间期不)恒定,)长RR间期是短RR间期的整倍)数,)可有室性融合波。
&raquo; )治疗
1.无器质性心脏病,无名显症状,不频繁,单一室早不需药物治疗—镇静,调整生活方式,去除诱因。
– .有器质性心脏病,.室早>5次/分,.多源室早,.成对或连续室早,.“R on T”,.药物治疗。首选利多卡因,.其次普鲁卡因胺其次、安搏律定、胺碘酮。
二、室性心动过速(ventricular tachycardia)
&raquo; )病因:
1冠心病(AMI)。
2扩张型与肥厚型心肌病
3二尖瓣脱垂、心瓣膜病
4药物中毒
5长QT综合征
6无器质心脏病患者
&raquo; )临床表现
1心悸、气短、血压降低、昏厥、阿-斯综合征
2查体:心率120-200次/分,轻度不规则,第一心音强弱不等,颈静脉规律巨大a波
&raquo; )心电图
1三个以上室早连续出现
2QRS波群宽大畸形>0.12s,ST-T与主波方向相反
3心率100-250次/分,规则
4房室分离
5心室夺获与心室融合波
&raquo; )鉴别诊断:室性心动过速与室上性心动过速伴差传(图)
&raquo; )电生理检查:鉴别室性/室上性,)激动折返/自律性增强
1室上性心动过速V前都有H波,HV>30ms。
2心房调搏法:心房超速抑制,夺获心室的QRS波窄<0.10秒证明为室性心动过速
3程序刺激能诱发和终止心动过速为折返机制。
&raquo; )治疗
原则:无器质性心脏病发生非持续性室速无症状无需治疗。有器质性心脏病发生非持续性室速及持续性室速均应治疗。
– .终止发作
&raquo; )有血流动力学障碍者同)步直流电复)律100-200J开始,)重复)可达360J。洋地黄中毒不)宜复)律。
&raquo; )无血流动力学障碍者首选利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮。
&raquo; )射频消融术
– .预防复.发
&raquo; )治疗原发病,)去除诱因。
&raquo; )选择疗效好、毒副作用小药物,)β阻滞剂、慢心律、普罗帕酮、胺碘酮。
&raquo; )特殊类型的室速
1加速性室性自主心律(缓慢性室速)
&raquo; )心室率60-110次/分
&raquo; )与窦性起搏点交替控制心律出现融合波
&raquo; )见于AMI再灌注、心脏手术、心肌病、风湿热、洋地黄中毒
&raquo; )无需治疗,)阿托品提高窦性频率消除加速性室性自主节律
2尖端扭转室速
&raquo; )长QT综合征,)药物,)电解质紊乱,)颅内病变,)心动过缓
&raquo; )QRS波群围绕等电位线扭转
&raquo; )频率150-250次/分,)QT间期>0.5S,)U波明显
&raquo; )进展为室颤、猝死
&raquo; )肾上腺素依赖性长QT综合征,)β阻滞剂治疗
&raquo; )治疗IB类和镁盐,)停用IAIC、III类药,)必要时起搏或颈胸交感神经切)断术
&raquo; 、心室扑动与心室颤动(ventricular flutter and ventricular fibrillation)
1临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸暂停,心音消失,Bp0
2心电图:
&raquo; )室扑呈正弦波图形,)频率150-350次/分
&raquo; )室颤大小不)等颤波,)频率250-500次/分
&raquo; )治疗:心肺复)苏,)人工呼吸,)除颤复)律
第六节心脏传导阻滞
&raquo; 、房室传导阻滞(atrioventricular block)
&raquo; 房室交界区脱离了生理不应期后,心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希斯束,束支。分三度。
1病因:正常人、运动员-文氏。其他
2临床表现:无症状-疲倦、乏力、心悸-晕厥阿-斯综合征
听诊第一心音减弱,变化,大炮音
3心电图
I度AVB PR间期超过0.20秒,QRS正常,延缓大部分在房室结。
II度AVB –I型(文氏阻滞),PR,RR间期
II度AVB –II型
III度AVB房室分离,房率快于室率,频率
4治疗
二室内传导阻滞
希斯束以下阻滞
心电图1右束支传导阻滞
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