病理生理学笔记--酸碱平衡紊乱

ningbaby · 发表于 06-5-13 22:58:31

酸碱种类

挥发性酸：碳酸（H2CO3）肺排除呼吸因素。

固定酸：肾脏排泄 HCO3-为代谢因素。

碱：

第一节机体对酸碱平衡的调节

血浆缓冲系统：

HCO3-/H2CO3

Pr/HPr

HPO42-/ H2PO4-

红细胞系统：

Hb-/HHb,

HbO2-/HHbO2

HPO42-/H2PO4-

组织间液缓冲系统：

HCO3-/ H2CO3

HPO42-/H2PO4-

二.肺的调节作用：

通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制血浆[H2CO3]浓度。

三.肾的调节作用

通过排出H+（排固定酸）和重吸收HCO3-（保碱）来调节血浆[HCO3- ]

四.细胞的缓冲作用

（一）细胞内外离子交换（ H+-K+交换， Cl- -HCO3-交换）

（二）骨骼缓冲作用（可造成骨质疏松）

第二节反映血液酸碱平衡状况的常用指标

一酸硷度（pH）

概念：溶液中H+浓度的负对数。

正常值：动脉血7.35～7.45

意义：区分酸硷中毒。

pH =-log [H+]

血pH =pKa + log [HCO3-/ H2CO3]

= pKa + log [HCO3-]

[0.03xPCO2]

[HCO3-/ H2CO3]=20/1时 pH=7.4

ningbaby · 发表于 06-5-13 22:59:26

二动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）

概念：物理溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。

正常值：4.39～6.25kPa (33～46mmHg,平均40mmHg)

意义：反应呼吸因素的指标。

三标准碳酸氢盐（standard biocarbonate , SB）及实际碳酸氢盐（actual biocarbonate , AB）

1 SB 概念：全血在标准条件下（37-380C，血氧饱和度100%，用PaCO2 40mmHg气体平衡）测得血浆中HCO3-浓度。

正常值：22～27mmol/L（24mmol/L）

意义：反映代谢因素的指标。

2 AB 概念：隔绝空气的全血标本，在实际血氧饱和度和PaCO2 条件下测得血浆中HCO3-浓度。

正常值：AB=SB

意义：

（1）判断呼吸及代谢双因素的指标。

（2）AB与SB差值反映呼吸因素的变化。

四缓冲硷（buffer base ,BB）

概念：血液中一切具有缓冲作用的负离子总和。

正常值：45～55mmol/L

意义：反映代谢因素的指标。

五硷剩余（base excess ,BE）

概念：在标准条件下（37-380C，血氧饱和度100%，用PaCO240mmHg气体平衡及血红蛋白150g/L），用酸或硷将1L全血或血浆滴定到pH为7.4时所用的酸或硷量。用酸滴定称硷剩余（BE），用硷滴定称硷缺失（-BE）。

正常值：0± 3 mmol/L

意义：反映代谢因素的指标。

六阴离子间隙（anion gap , AG）

概念：血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。

AG=UA-UC

AG = Na+-( HCO3- +CL-)

= 140 - (24 +104)

= 12 mmol/L

正常值：10～14 mmol/L

意义：反映代谢因素，区别不同类型代谢性酸中毒。

ningbaby · 发表于 06-5-13 23:01:11

常用指标小结

1 区分酸硷中毒：pH

2 反映代谢因素指标：SB，BB，BE，AG，AB

3 反映呼吸因素指标：PaCO2

第三节碱平衡紊乱分类

一根据pH变化

1 酸中毒  pH<7.35

2 硷中毒  pH>7.45

二根据起始病因

1 呼吸性酸碱平衡紊乱  [H2CO3]原发改变

2 代谢性酸碱平衡紊乱  [HCO3-]原发改变

三根据代偿状况

1 代偿性  [HCO3-/ H2CO3]=20/1；  pH=7.35～7.45

2 失代偿性  pH超出正常范围。

四根据酸硷丢失状况

1 单纯性酸碱平衡紊乱：

2 混合性酸碱平衡紊乱：

（1）双重混合性酸碱平衡紊乱

（2）三重混合性酸碱平衡紊乱

ningbaby · 发表于 06-5-13 23:07:01

一.代谢性酸中毒（metabolic acidosis）

（一）概念：由血浆[HCO3-]的原发性减少所而导致的pH下降。

（二）原因

主要原因：固定酸过多， HCO3-丢失↑

1．HCO3-丢失过多

（1）直接丢失过多：

（2）血液稀释，使HCO3-浓度下降

2. 固定酸过多，HCO3-缓冲丢失：

（1）固定酸产生过多：

①乳酸酸中毒（lactic acidosis）

②酮症酸中毒（keto-acidosis）：

（2）外源性固定酸摄入过多：

①水杨酸中毒

②含氯的成酸性药物摄入过多

（3）固定酸排泄障碍

3．高血钾：

K＋与细胞内H＋交换  远曲小管上皮泌H＋减少  （反常性碱性尿）

（三）分类

1.AG增高性代酸

特点：AG升高，血氯正常机制：血浆固定酸↑

2.AG正常性代酸

特点：AG正常，血氯升高机制：HCO3-丢失↑

（四）机体的代偿调节各调节机制相继发挥作用。

1.细胞外液的缓冲作用

2.肺的代偿调节

3.细胞的缓冲作用

4.肾的代偿调节

（五）血气特点

pH PaCO2 SB AB BB BE

（六）对机体的影响

1心血管系统

（1）心律失常（血钾增高所致）

（2）心肌收缩力降低（与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙）

（3）芟低扯远璺影返姆从π越档?

2 CNS：中枢抑制

机制：GABA生成增多；ATP生成降低

3 电解质代谢：高钾血症

机制：细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少。

（七）防治原则

1 防治原发病

2 改善微循环，维持电解质平衡

3 应用硷性药

二.呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）

（一）概念：由PaCO2（或H2CO3）原发性升高所导致的pH下降。

（二）原因

主要原因：肺通气障碍，CO吸入过多。

1.肺通气障碍呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当

2.CO2吸入过多

（二）分类

1．急性呼吸性酸中毒

2．慢性呼吸性酸中毒

（四）机体的代偿调节

1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿）

(1)细胞内外 H+-K+交换

(2) RBC内外HCO3--CL-交换

结果：血pH增高，血钾增高，血氯降低

2 肾的代偿调节（慢性呼酸主要代偿）

（五）血气特点

（六）对机体的影响：基本同代酸，较代酸严重。

（七）防治原则

1 同代酸

2 加强呼吸机管理。

三.代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）

(一)概念：由血浆[HCO3-]的原发性升高导致的pH升高。

（二）原因

主要原因： H+丢失，HCO3-过量负荷

1.H+丢失

（1）经胃丢失

丢失H+

丢失CL-（低氯性碱中毒）

丢失K+-（低钾性碱中毒）

丢失体液

（2）从肾丢失  （药物的影响,疾病的影响）

2.HCO3-过量负荷

3.H+向细胞内转移

低血钾：  K＋与细胞内H＋交换  远曲小管上皮泌H＋增加  （反常性酸性尿）

（三）分类

1.盐水反应性碱中毒（saline-responsive alkalosis）

特点：有效循环血量不足或低氯造成

2．盐水抵抗性碱中毒（saline-resistant alkalosis）

特点：醛固醇增多症或低血钾造成

（四）机体的代偿调节  各调节机制相继发挥作用。

1.细胞外液的缓冲作用

2.肺的代偿调节

3.细胞内外离子交换

4.肾的代偿调节

（五）血气特点  pH PaCO2 SB AB BB BE

（六）对机体的影响

1 CNS：中枢兴奋

机制：（1）GABA减少

   （2）氧离曲线左移→脑组织缺氧

2.神经肌肉：兴奋性- （血游离钙减少）

3. 低钾血症

（七）防治原则

1 防治原发病

2 纠正血pH

3 盐水反应性碱中毒患者给予等张或半张的盐水。

四.呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis）

由于PaCO2（或H2CO3）原发性减少导致的pH升高。

（二）原因

主要原因：通气过度。

1 低张性缺氧

2 肺疾患

3 呼吸中枢受刺激

4 人工呼吸机使用不当

（三）分类

1．急性呼吸性碱中毒

2．慢性呼吸性碱中毒

（四）机体的代偿调节

１细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱主要代偿）

(1) 细胞内外H+-K+交换

(2) 红细胞内外HCO3--CL-交换

结果：血pH降低，血钾降低，血氯增高

２肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）

（五）血气特点

pH PaCO2 SB AB BB BE

（六）对机体的影响

基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现；脑血管收缩，脑组织缺氧加重。

（七）防治原则

1 同代碱；

2 急性呼碱可吸入5%CO2混合气体。

ningbaby · 发表于 06-5-13 23:12:39

单纯型ABD小结

1 概念：  根据原发变化因素及方向命名。

2 代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致。

3血气特点：

呼吸性ABD，血液pH与其它指标变化方向相反；

代谢性ABD，血液pH与其它指标变化方向相同。

4 原因和机制：

代酸：固定酸生成↑及HCO3-丢失↑→HCO3-降低。

呼酸：CO2排出减少吸入过多，使血浆[H2CO3]升高。

代碱：Ｈ＋丢失，ＨＣＯ３－过量负荷，血ＨＣＯ３－增多。

呼碱：通气过度CO2呼出过多，使血中[H2CO3]降低。

5 对机体的影响：

CNS 离子改变其它

酸中毒抑制性紊乱血钾增高血管麻痹，心律失常，收缩力降低

碱中毒兴奋性紊乱血钾降低肌肉痉挛

6 代偿调节

(1) 代谢性ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；

呼吸性ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。

（2）代偿是有限度的。

（3）pH值取决于代偿能否维持[HCO3-]/[H2CO3]比值为20/1。

第五节混合型酸碱平衡紊乱(mixed acid-base disorders)

一.概念  同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。

二.类型

（一）双重性酸碱失衡（double acid-base disorders）:

1 按照起始病因：

（1）呼吸性代谢性混合型：（呼酸+代酸，呼碱+代碱、呼酸+代碱、呼碱+代酸）

（2）代谢混合型（代酸+代碱）

2 按照pH变化：

（1）相加型：（呼酸+代酸，呼碱+代碱）

（2）相消型：（呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱）

（二）三重性酸碱失衡（triple acid-base disorders）

1 呼酸+代酸+代碱

2 呼碱+代酸+代碱

四.血气变化特点

（一）相加性混合型ABD：  两因素变化方向相反；PH 明显不正常。

（二）相消性混合型ABD：  两因素变化方向一致（代酸+代碱除外）；PH变化可不变，可正常，偏高或偏低。

（三）混合型ABD代偿因素的变化程度均已超过正常代偿范围。

第六节酸碱平衡紊乱类型的判断

一划五看简易判断法

一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降。

五看：

一看pH定酸碱

1 pH升高：失偿型碱中毒,

pH降低：失偿酸中毒

2 pH正常可能是

（1）酸碱平衡

（2）代偿性单纯性ＡＢＤ

（3）混合性相消型ＡＢＤ

二看原发因素定代呼

１．病史中有＂获酸＂，＂失碱＂或相反情况，为代偿性代谢性ABD；

２．病史中有肺过度通气或相反情况，为代偿性呼吸性ABD。

三看“继发性变化”是否符合代偿规律定单混

1 ＂继发性变化＂的方向:

(1) 与原发性变化方向一致：  单纯型ABD，混合型ABD；

(2)与原发性变化方向相反：  混合型

２．“继发性变化”的数值 (代偿预计值）

（1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD；

（2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD

代偿预计公式与代偿预计值

慢性呼酸代偿预计公式：Δ[HCO-3]↑=0.4ΔPaCO2±3

慢性呼酸代偿预计值：  HCO-3 ={Δ[HCO-3]+ 正常HCO-3值}±3=[0.4ΔPaCO2 + 24] ±3

例1

一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱。其PaCO2为60mmHg/L。这位病人的代偿最大限值是多少？

HCO-3 =[0.4ΔPaCO2 + 24] ±3

= [0.4x(60-40)+24] ±3

= 32mmol/L±3

= 29 - 35 mmol/L

例2
一位肝性脑病病人，pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？

Δ[HCO-3]↓= 0.5ΔPaCO2±2.5

= [0.5x(26.6-40)] ±2.5

= - 6.7±2.5 mmol/L

HCO-3 = {正常HCO-3值+Δ[HCO-3]} ±2.5

= {24-6.7}±2.5

= 17.3±2.5 mmol/L

=14.8 - 19.8 mmol/L

例3

一位肺心病经过治疗的病人，pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 = 40mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？

Δ[HCO-3]↑= [0.4ΔPaCO2]±3

= [0.4x(57-40)] ±3

= 6.8±3 mmol/L

HCO-3 = {Δ[HCO-3]+ 正常HCO-3值}±3

= {6.8 + 24}±3

= 30.8±3

= 33.8 - 27.8 mmol/L

四看ＡＧ定单混，定两三

1．AG升高＞14mmol/L，提示有带代酸，大于30 mmol/L肯定有代酸存在。

2 在AG增高型代酸，AG增高数＝[HCO3-]降低数．既ΔAG＝Δ[HCO3-]。

潜在[HCO3-]=[HCO3-]实测值+ΔAG

如果ΔAG>Δ[HCO3-];或潜在[HCO3-]>预计[HCO3-];均提示代碱存在。

例4

一位肺心病合并腹泻病人，pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 mHg, HCO-3 = 26.6mmol/L,  Na+= 137 mmol/L,CL-=85 mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？

AG = Na+- (HCO-3 + CL- )

= 137-(26.6+85)

= 25.4 mmol/L

五看临床表现做参考

本章目的要求

1 掌握反映酸碱平衡状况的各项指标的含义，正常值

2 掌握四种单纯型ABD和混合型ABD概念及英文词汇

3 掌握四种单纯型ABD的原因和机制，机体的代偿调节，血气检测特点，对机体的影响

4 掌握ABD类型的判断方法（一划五看）

5 了解四种单纯型ABD的防治原则，了解混合型ABD的类型及血气检测特

zll1982 · 发表于 06-8-1 11:27:51

谢谢楼主，什么呼酸，代酸的，一搅我就混了

尹学红 · 发表于 12-7-17 23:27:30

不错的资料，谢谢！！！！

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