诊断学神经系统体检课件

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神 经 系 统 检 查

同济医院诊断学教研室
神经系统检查内容
意识状态与精神状态
脑神经 *
感觉神经 * *
运动神经 * *
神经反射 * * *
自主神经
目的和要求
            
了解脑神经检查的内容及方法。
掌握神经反射检查的方法及临床意义。
熟悉运动功能、感觉功能检查的内容及方法。

第一节 脑神经（cranial nerves）

嗅神经(olfactory nerves)检查
检查方法：
闭目下用单侧鼻孔辨别气味
(醋、香水、酒精等）
嗅觉减退或消失
见于 鼻粘膜炎症
脑创伤、脑结核
前颅占位性病变
视神经(optic nerve)检查
视力（visual acuity） ：
视力表→数指→手动→光感
视野（visual fields）：
先用手试法，再 用视野计
眼底：
眼底镜（视乳头、动静脉）

眼球运动神经
动眼神经 (oculomotor nerve)
向内、上、下运动；上眼睑上提
滑车神经(trochlear nerve)
向外下运动
展神经 (abduct nerve)
向外运动

三叉神经检查（trigeminal nerves）
运动功能
咀嚼动作
张口动作（翼状肌麻痹张口时下颌偏向病侧）
感觉功能
痛、温、触觉：面部皮肤、眼鼻口粘膜
角膜反射（corneal reflex）
三叉神经眼支参与角膜反射，其受损后反射减弱或消失
面神经检查
运动功能
支配面部表情肌

以眼眶下缘为界
面上部肌（额肌、皱眉肌、眼轮匝肌）受双侧中枢控制

面下部肌（颊肌、口轮匝肌）只受对侧中枢控制

感觉功能
分管舌前2/3味觉

方法：
将不同味感的物质用棉签涂于舌前2/3的部位以测试味觉
位听神经检查
听力检查
前庭功能检查
眼球震颤
平衡障碍

舌咽、迷走神经检查
两者彼此相邻，常常同时受累。
一侧病变时引起声音嘶哑、吞咽困难、张口时患侧软腭较低，腭垂偏向健侧。咽反射消失。
咽部感觉丧失，舌后1/3味觉减退，（舌咽神经损害）

副神经检查
有无肌萎缩及运动障碍
胸锁乳头肌：转颈乏力（头偏向健侧）
斜方肌： 耸肩乏力（同侧）

舌下神经检查
舌肌有无萎缩及肌颤、伸舌有无偏斜
一侧病变时，伸舌向患侧
第二节 感觉功能检查
检查感觉功能时患者必须意识清楚
浅感觉检查 Superficial sensation
深感觉检查 Deep sensation
复合感觉检查 Combined sensation

检查时患者应闭目
一、浅感觉检查
痛觉
患者闭目用大头针剌皮肤。
描述：类型（正常、过敏、减退、消失）和范围
（脊髓丘脑侧束病变）
温度觉
热水(40-50℃)、冷水(5-10℃)测试。
温度障碍：脊髓丘脑侧束损伤
（脊髓丘脑侧束病变）

触觉
棉签轻触皮肤、粘膜。

触觉障碍：
后索病损

二、深感觉检查
关节觉（joint position sense）
被检者闭目，检查者上下移动被检者足趾或手趾，令其说出方向。
关节觉觉障碍见于后索病变
位置觉 被检者闭目，检者将其肢体方于某位置，令被检者说出或模仿。 障碍者见于后索病变
震动觉（vibration）

用震动的音叉柄置于骨突起处，令其感受震动（感受时间、对称性）
障碍者见于后索病变

三、复合感觉检查 需大脑综合分析判断—皮质感觉
皮肤定位觉

皮质病变

两点辨别感觉（two point tactile discrimination）

体表图形觉
丘脑水平以上

形体觉
皮质病变
第三节 运动功能检查
肌力
肌张力
不随意运动
共济运动
一、肌力
随意运动：
指意识支配下的动作，由锥体束控制
肌力：
肌肉在运动时最大的收缩力
检查方法：嘱患者作伸曲动作，检查者从反方向测试其对阻力的克服力量

六级分级法
0级：无收缩（完全瘫痪）
1级：有肌收缩而无肢体运动
2级：有运动而不能抬离床面（不抗引力）
3级：能抬离床面而无抵抗力（不抗阻力）
4级：抵抗力比正常差
5级：正常
临床意义
根据不同程度的肌力减退可以称为完全性瘫痪、不完全性瘫痪（轻瘫）。

不同部位的瘫痪：
偏瘫： 一侧上下肢体瘫痪，常伴同侧脑神经损伤
见于颅内病变、脑卒中
单瘫： 单一肢体瘫痪，见于脊髓灰质炎
截瘫： 双侧下肢瘫痪，脊髓横贯伤
交叉瘫： 一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻
痹及对侧肢体中枢性偏瘫
二、肌张力
指静息状态下的肌肉紧张度
以触摸肌肉硬度及被动伸曲肢体时感知阻力作为判断

肌张力减弱：
肌肉松弛，被动伸曲时阻力小，关节运动范围增大。
见于周围神经炎，脊髓前角灰质炎及小脑病变 。

肌张力增强：
触摸肌肉时有坚实感，被动伸曲检查时阻力增强，关节运动范围缩小。

痉挛性：折刀性痉挛
强直性：铅管样强直
齿轮样强直


三、不随意运动
由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作，由锥体外系损害所致。

1. 震颤： 两组拮抗肌交替收缩→肢体摆动

静止性震颤：静止时发生，运动时可减轻，睡眠时消失，
并常伴有肌张力增高，见于Parkinson disease

动作性震颤：动作时出现，愈近目的愈明显，见于小脑疾
患，慢性肝病

老年性震颤：静止时发生，不伴有肌张力增高，发生于
老年人，表现于点头或手抖

2. 舞蹈样运动
肢体大关节的快速、无目的、不对
称的运动，类似舞蹈。
多见于儿童脑风湿病变
3. 其他
手足徐动：见于脑性瘫痪，肝豆状核变性
手足搐搦：见于低钙和碱中毒
摸空症：见于高热、脑卒中、肝昏迷病人

四．共济运动
在完成某一动作时，相关肌群协调一致的运动称为共济运动。
主要由小脑协调，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与。

小脑： 协调肌群障碍，不能代偿（小脑性）
前庭神经：睁眼部分代偿 （感觉性）
深感觉： 睁眼代偿 （感觉性）
共济失调检查方法
指鼻试验：
先慢后快，先睁眼后闭眼反复进行
表现：
同侧指鼻不准－－小脑性共济失调
（小脑半球病变）
睁眼准确
闭眼障碍 －－ 感觉性共济失调

跟－膝－胫试验
动作不准不稳－－小脑性共济失调
（小脑损害）
闭眼动作障碍－－感觉性共济失调

闭目难立征：

睁眼闭目
均摇晃
－－小脑性共济失调
（小脑损害）
闭眼摇晃
睁眼站稳
－－感觉性共济失调
第四节 神经反射 Reflex System
浅反射
深反射
病理反射
脑膜刺激征
lasegue Sign
反射是神经系统活动中最简单、最基本的形式 ，是机体对刺激的非自主反应，通过反射弧形成。
反射弧：
感受器→传入神经元→中枢→传出神经元→效应器
同时受高级中枢控制
反射弧病损—减弱或消失
锥体束以上病损—反射活动失去抑制—反射亢进

一．浅反射 Superficial reflex 刺激皮肤或粘膜引起的反应
角膜反射 Corneal reflex
细棉签毛→角膜外缘→闭眼→直接角膜反射
对侧闭眼→间接角膜反射
传入N： 三叉神经眼支
传出N： 面神经
三叉神经病变： 被检侧直接与间接均消失
面神经病变： 被检侧直接反射消失
间接反射存在
腹壁反射 钝头竹签→由外向内轻划皮肤→局部腹肌收缩
反射中枢：
上部：胸髓 7—8 节
中部：胸髓 9—1 0 节
下部：胸髓1 1—1 2节
双侧均消失见于昏迷或急腹症患者
单侧消失见于同侧锥体束病变

提睾反射
钝头竹签→由下向上→睾丸上提
反射中枢：
腰髓1—2节
一侧减弱或消失见于锥体束病损
跖反射 竹签沿足底外缘由后向前至小趾根部并转向趾侧 正常表现 足趾向跖面屈曲 反射中枢： 骶髓1—2节
临床上浅反射减弱或消失见于反射弧受损的周围神经病和锥体束病损
二. 深反射 deep reflex 刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成
肱二头肌反射

拇指置于肱二头肌腱处 → 叩击拇指 → 肱二头肌收缩 → 前臂屈曲

中枢：
颈髓5-6节

肱三头肌反射

叩击尺骨鹰嘴上方肱三头肌腱→肱三头肌收缩→ 前臂伸展

中枢：
颈髓7-8节

桡骨膜反射

叩击桡骨茎突→肱桡肌收缩→前臂旋前、屈肘

中枢：
颈髓5-6节

膝反射

叩击髌骨下方股四头肌腱 → 小腿伸展

中枢：
腰髓2-4节

跟腱反射 足面背屈成直角→叩击跟腱→足向跖面屈曲
中枢：
骶髓1-2节
临床意义
深反射的减弱或消失
反射弧任何部位的中断（周围神经、脊髓前根、后根、脊髓前角、后角、脊髓后索）
下运动神经元瘫痪的重要体征

深反射亢进
锥体束受损，对反射弧失去抑制作用（脑血管病后遗症等）
上运动神经元损害的重要体征
三．病理反射 在正常情况下不出现，当有中枢神经损害时才发生的一种异常反射。 主要指巴彬斯基（Babinski）征 由于锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制功能，从而引出异常的足拇趾背伸的动作。

Babinski Sign 竹签沿足底外缘由后向前至小趾根部并转向趾侧
Oppenheim Sign
胫骨前缘上下滑动
Gordon Sign
捏压腓肠肌
Chaddock Sign
竹签在外踝下方沿足背外缘由后向前划至趾跖关节
阳性反应
拇趾背伸，余趾扇形散开
意义
见于锥体束损伤

霍夫曼征 Hoffmann Sign
弹刮中指指甲
异常者余四指可见掌屈动作
为上锥体束征，见于颈髓病变

阵挛 深反射亢进时，用一种持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉会发生节律性收缩，称为阵挛
踝阵挛
踝关节过伸→腓肠肌和比目鱼肌发生连续节律性收缩
见于锥体束损伤

髌阵挛
快速向远端连续推动髌骨→股四头肌节律性收缩使髌骨上下移动
见于锥体束损伤
四．脑膜刺激征
指当病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，牵拉这些肌肉而使被检者出现的防御反应。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。

颈强直 Neck rigidity
托被检者枕部作被动屈颈动作，若下颏不能贴近前胸且有阻力，为阳性。

克匿格征
Kernig Sign
屈髋
屈膝
抬小腿
正常>135°
患者<135°
伴股后肌群疼痛
甚至对侧下肢屈曲
布鲁金斯基征 Brudzinski Sign 被动屈颈 双侧膝关节 和髋关节 出现屈曲动作
五．拉塞格征 lasegue Sign
直腿抬高
正常>70°
患者<30°伴股后肌群疼痛

见于：腰椎间盘突出或腰骶神经根炎所致的坐骨神经痛
思 考 题
何谓病理反射？包括哪些检查？
脑膜刺激征的检查和临床意义？
检查面神经受损的方法？
如何确定动眼、滑车、三叉、外展神经是否受损？
何谓肌力？如何检查和判断？
何谓肌张力？如何判断是增强或减弱？
试述浅感觉检查内容及临床意义。
神经反射浅反射、深反射检查的内容及临床意义？

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辛苦了！谢谢！