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血液和造血系统疾病
　　定义：原发于造血组织系统或主要累及造血组织的疾病，即血细胞的质、量变异引起的疾病。
　　包括：血液、骨髓、脾、淋巴结（含散在全身各处的单核--巨噬细胞系统和淋巴细胞系统（MPS）
来源：血细胞来源于骨髓的造血干细胞。造血干细胞功能：A自我复制B向不同系列分化（定向分化）★
所有血细胞都来源于骨髓全能干细胞，受造血微环境、神经介质、体液和免疫因素的调控而自我复制并分化为骨髓和淋巴系干细胞。
骨髓干细胞在促红细胞生成素（EPO）的调控下－红系祖细胞－原红细胞－早中晚幼红细胞－网织红细胞－红细胞
骨髓系干细胞在GM-CSF的调控下－粒单系祖细胞－原始粒细胞－早中晚幼粒细胞－杆状核细胞－分叶核细胞
粒单系祖细胞－原单核细胞－幼单核细胞－单核细胞
骨髓系干细胞在Meg-CSF的调控下－巨核系祖细胞－原始巨核细胞－幼巨核细胞－颗粒巨核细胞－成熟型巨核细胞－血小板
淋巴系干细胞－T细胞系祖细胞－T原淋巴细胞－T幼淋巴细胞－T淋巴细胞
淋巴系干细胞－B细胞系祖细胞－B原淋巴细胞－B幼淋巴细胞－B淋巴细胞
（上面关于血细胞来源的具体内容是我后来整理时加上的）
骨髓外造血：肝6W、脾12W，骨髓10-11W始造血★
出生后，肝脾停止造血，但在应激或病理状态下，停止造血的肝脾又恢复造血功能称髓外造血
三、M.P.S指单核--巨噬细胞系统。
1、组成：
细胞 粒-单祖细胞 原单 幼单 单核 进入组织 巨噬细胞
BM BM BM 骨髓内或外周血
肝内的巨噬细胞==枯否细胞
肺内的巨噬细胞==尘细胞
神经的巨噬细胞==小胶质细胞
CT == 组织细胞
脾、淋巴结=====游走或固定的巨噬细胞
骨骼的巨噬细胞==破骨细胞
MPS：指单核细胞及进入组织的巨噬细胞组成的系统。
2、功能：★当MPS功能受到封闭时必然出现DIC或加重DIC
1）、具有活跃的吞噬能力和防御能力，主要吞外来的胶状或颗粒状物质及微生物。
2）、这些细胞膜上有免疫球蛋白和补体系统--》参与免疫。
3）、参与铁、蛋白质、脂肪代谢且能清除被激活的凝血因子。防止DIC的发展
贫血概述 ANEMIA
一、定义：指外周血液中单位容积的血红蛋白量，红细胞计数和（或）红细胞压积低于正常最低值★贫血主要是指血红蛋白量下降：
1、我国诊断贫血的标准：成年男子：<120g/L，成年女性：<110g/L,妊娠妇女<100g/L，红细胞压积最低值分别为40％、35％、30％。
2、贫血不是一个独立的疾病，仅是一个症状或征兆期，除血液系统外的疾病也可引起贫血，继发性贫血即由许多的全身性疾病引起的贫血：慢性肝炎、肾炎、感染等皆可引起贫血。
3、分度：根据血红蛋白下降的量与程度不同，分级为：
轻：>90g/L 中：60-90g/L 重：30-60g/L 极重：<30g/L
二、机理、病因（病因分类）
（一）红细胞生成下降
1、造血原料的缺乏或不足：Fe缺为缺铁性贫血、B12缺则为巨幼贫
2、骨髓造血功能低下：再障、白血病、淋巴瘤（肿瘤组织取代或干扰了骨髓正常造血组织）
3、毒素抑制或代谢障碍引起继发贫血-->肾性、感染性、垂体功能减退
（二）红细胞破坏增多：溶血性贫血：
溶血性贫血的概念：红细胞寿命短，在体内破坏速度超过了骨髓的代偿能力引起的贫血。
（三）红细胞丢失增多：失血性贫血
三、形态分类：主要依赖于三个常数★：MCH（平均红细胞血红蛋白量）；
MCV（平均红细胞容积）；MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）
正细胞正色素性贫血：再障
小细胞性贫血：缺铁。大细胞性贫血：巨幼性贫血。
四、临床表现：慢性贫血临床上有三大特征：贫血、黄疸、肝脾肿大
（一）贫血症状出现的决定因素：
1、贫血的程度：与症状相关，取决于血色素
2、贫血形成的速度：慢性贫血中机体逐渐产生了一种代偿性物质：2，3---DPG
★2,3二磷酸甘油酸，使氧离曲线右移，Hb与O2的亲和力下降，Hb携带的O2充分释放到组织中，症状轻
3、循环血量改变的有无：有则症状重（失血性贫血症状重）
4、原有疾患：原有心肺疾患（导致氧供障碍）则症状重，原有肾病则症状轻
肾病：磷酸盐排泄障碍：PO2升高：易合成2,3--DPG
（二）贫血最常见的表现：皮肤、粘膜苍白（指甲、嘴唇、睑结膜是最敏感的部位）
（三）严重则贫血性心脏病：是贫血最重的表现
1、诊断：Hb<30g/L，持续3个月则出现贫心病，临床极重度贫血病人，3个月不纠正最终成为贫血性心脏病
条件：A存在有严重贫血B心扩大或心杂音或充血性心衰C贫血纠正后心脏症状，体征可以消失。
贫心病：由于极重度贫血引起心扩大，甚至充血性心衰，称充血性心衰
缺铁性贫血
一、定义:用来合成HB的贮存铁缺乏使血红素合成减少而形成一种小细胞低色素性贫血
二、铁的代谢：
（一）铁的作用：原卟啉加铁-->（Fe2+）血红素；4个血红素加珠蛋白--->Hb
铁是构成Hb的核心，Hb、血红Pr、肌红Pr、细胞色素中皆为Fe2+血红素
（二）体内铁的分布：
1、Hb内含量为第一位
2、贮存铁：以铁蛋白或含铁血黄素贮存于含铁的单一巨细胞内。
（三）Fe的吸收：
外源性铁主要来自食物、富铁食物：瘦肉、蛋黄、动物内脏、豆类、海带、发菜。内源性铁主要来自于衰老破坏的RBC更新后释放的铁。
1、部位：十二指肠或空肠上的肠粘膜吸收
2、食物中的Fe3+必须还原或在酸性中变为Fe2+才能被吸收
3、影响Fe吸收的因素：
1）、胃酸可使Fe3+--->Fe2+----->胃酸促进Fe的吸收
2）、Vc等还原剂能使Fe3+--->Fe2+，可促进Fe的吸收
3）、碱性物质抑制、阻碍、Fe吸收
4）、体内铁的贮存量（是影响铁的吸收的最重要的因素）★，
贮存丰富则吸收减少，贮存下降则铁蛋白未饱和，铁吸收升高
（四）铁的转运：主要依靠转铁蛋白（Fe的载体）：转Fe蛋白+Fe3Pr-->转铁蛋白复合体-->运送铁至组强器官。
正常仅1/3转铁蛋白与铁蛋白结合，称血清铁★，习惯上与2/3转铁蛋白合称为总铁结合力，（可与铁蛋白结合的转铁蛋白的总量）
总铁结合力：能与100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量称总铁结合力。
2/3转铁蛋白未与铁蛋白结合，称未饱合铁的结合率。
缺铁贫:总铁结合力升高，骨髓内外铁减少
3价铁指血清铁、铁蛋白。
血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为总铁结合力
二、病因、发病机理
1、摄入不足而需要量升高：即营养因素：婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女
2、消耗铁过多★：各种原因引起的慢性失血致Fe消耗或丢失：钩虫病、消化性溃疡、肠癌、月经过多等。1ml血含0.5mg铁。
3、吸收障碍：各种原因引起的胃肠功能紊乱或胃酸减少：慢性胃炎
4、游离铁丢失过多：严重皮肤病大量脱屑或胃肠粘膜脱落，游离铁丢失增多
三、临表：
（一）共性症状
（二）粘膜损害：粘膜损伤的表现即上皮损伤症状：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，
★普--文（Plammer-Vinson):指缺铁性贫血的病人出现了吞咽困难或吞咽时有梗阻感，因咽部食道粘膜炎症萎缩、变性。
（三）外胚叶营养障碍：指皮肤干燥、角化；毛发稀疏脱落；指甲扁平甚至反甲。特征：匙状指★
（四）神经精神：神经性头痛、神经炎、异食癖、易怒、兴奋、烦燥（与脑组织中的单胺氧化酶活性下降有关
四、实验室：
（一）PB外周血
1、红细胞减少、Hb减少，以Hb减少显著，巨幼贫以RBC减少为主
2、为小细胞低色素性贫血的代表
3、红细胞大小不等以小为主且易出现中心淡染区扩大或苍白区
4、红细胞分布宽度★（RDW）大于15％，外周血中诊断缺铁贫最有价值。

（二）BM--增生性贫血
核、浆发育不平衡-->浆发育落后于核-->老核幼浆★
巨核贫为幼核老浆。
（三）铁代谢
1、血清铁减少
2、总铁结合力升高，转铁蛋白饱合度下降
（四）铁储备：主要指标为血清铁蛋白（SF）未与转铁蛋白结合的铁蛋白，反应铁贮备，细胞外铁。★贮备铁减少
五、诊断、鉴别诊断
（一）诊断要点：
1、有引起缺铁的原因
2、共性症状及特异症状的具备
3、属于一种小细胞低色素性贫血
4、血清铁减少、血清铁蛋白减少、总铁结合力升高
5、铁剂治疗症状迅速改变
（二）鉴别诊断
铁粒幼细胞性贫血：血清铁升高，血清铁蛋白升高，总铁结合力下降
Met合成Hb功能障碍，并不缺铁，是铁的失利用。
六、治疗
（一）原则：
1、尽可能去除缺铁性贫血的病因
2、积极补充铁剂使Hb恢复正常
3、要补足体内正常的铁的贮存量
（二）药物
福乃得：硫酸亚铁缓释剂
（三）使用铁剂过程中的注意事项
1、补铁时应加用维C、胃蛋白酶合剂、果糖、枸椽酸等以促进铁的吸收
2、补铁期内禁茶、牛奶、碱性药物-->尤其禁茶
3、铁剂副作用为：恶心、呕吐、腹泻：因此铁剂宜于饭后服用。
4、服药总时间为：Hb恢复正常后再服用一个月，以补足铁贮备
5、用上铁剂应注意观察网织红细胞及Hb含量：
网织红细胞升高的原因：溶贫、失血性贫血、缺铁性贫血、巨幼贫给予相应治疗后
诊断为缺铁贫用药2周后症状未减轻，考虑：
(1). 是否用药量不够，或未按时服药。
(2). 是否有胃肠道疾患使铁吸收不良
(3). 病人慢性出血的病灶持续存在，丢失的铁高于补充的铁
(4). 合并感染或恶性肿瘤吸收障碍
(5). 同时兼有叶酸、VB12缺乏（混合贫血临床多见）
(6). 诊断是否正确
假如规律使用铁剂后：5-10天网织红细胞开始升高；7-12天网织红细胞上升到高峰（网织红细胞反应），2周后Hb开始上升，平均1个月恢复正常。
巨幼贫
定义：由于叶酸或维B12缺乏引起的大细胞性贫血
一、代谢：
（一）叶酸：
1、吸收部位：小肠上段的肠腔
2、叶酸贮存量：10-20mg，每日需量：50-100微克：巨幼贫主因叶酸缺乏引起（缺乏2-3个月即会引起巨幼贫）
3、叶酸在体内的活性成分：FH4
4、叶酸的作用：为DNA合成不可缺少的酶
（二）维B12
1、吸收部位：十二指肠，回肠
2、吸收条件：必须有胃壁细胞贫泌的内因子（内因子-维B12复合物形式吸收）
3、贮存量：3-5mg，每日需求量：2-5微克：2-3年甚至更长时间不供给才会引起缺乏（缺乏则引起恶性贫血）
4、作用：甲基化，及变位异构反应
（三）缺乏原因：前述缺铁贫原因加利用障碍（与使用叶酸拮抗剂有关）苯妥英钠
二、表现：共性加特性
特性：
1、消化道症状：食欲不振、腹胀腹泻
2、镜面舌 牛肉状舌★
3、神经系统症状：末梢神经炎
临床上分：营养性、婴幼儿、妊娠期巨幼贫
恶性贫血：与免疫功能紊乱有关的疾病：血清中有内因子抗体使内因子缺乏造成维B12吸收障碍。特殊症状有：神经系统症状：严重的末梢神经炎，脊髓亚急性联合变性。共济失调、锥体束征阳性等。
三、实验室检查★
1、骨髓内：增生性贫血；巨幼贫、核浆发育不平衡（核发育落后于浆的发育）；老浆幼核；
2、叶酸、维B12测定为诊断本病的主要实验室指标
四、诊断
1、详细询问病史，注意摄入量、需要增多的情况，有无慢性感染、甲亢、肿瘤及妊娠
（对叶酸、维B12的需要量增加）
2、注意细胞形态学的改变，外周血、骨髓中发现巨幼红细胞为诊断重要依据。（幼核老浆）
3、血清叶酸、维B12的测定具有确定诊断的意义
4、叶酸、维B12治疗有效（有鉴别诊断的意义）
再障（AA）
一、定义：★是由于多种原因引起的造血干细胞数量下降或功能异常及造血微环境异常致红骨髓容量下降，被黄骨髓取代，从而引起红细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少等全血细胞减少的疾病：相应的症状是：贫血、出血、感染
二、病因：
原发性再障：原因不清
继发性再障：有原因可循
临床上分急性、慢性（据严重程度不同）
（一）化学因素：药物：50％继发再障原因（50多种药：氯霉素、保泰松
1、药物：肯定：抗癌药、抗微生物药，可能：
2、化学物质：最常见的为苯及其衍生物
（二）物理因素：α、γ射线
（三）生物因素：
1、病毒感染：肝炎病毒引起肝炎后再障或肝炎再障综合征：80％为丙型肝炎★肝炎后再障的原因：A、肝炎病毒抑制造血干细胞分化、增殖。B、肝炎病毒可产生抗干细胞的抗体：为病毒介导的自身免疫病。C、免疫功能障碍：T减少、B减少、T抑制增高、干扰素升高。D、肝解毒功能降低。毒性物质对骨髓抑制E、病毒直接的交叉反应，胚胎时肝、骨髓为同一系统。
二、发病机理：★
（一）造血干细胞的受损：干细胞数量下降或功能受损而引起再障（种子学说）
（二）造血微环境受损：骨髓中基质和循环构成微环境，提供了干细胞生长、繁殖条件及分化方向。（\"土壤\"）
（三）免疫因素：继发性再障：血清或骨髓中干扰素尤基α干扰素存在，抑制骨髓造血。近年来、NK、白介素III、干扰素系统在再障发病中起重要作用。再障病人T细胞亚型测定：Th/Ts明显下降。
三、临床表现：全血细胞减少引起的相应临表
（一）贫血：共性症状。原因：红骨髓容量下降；红细胞生成减少；再障后失血红细胞丢失为次要原因。
（二）出血：皮肤粘膜（鼻衄、牙龈、口腔粘膜）、内脏出血、甚至颅内出血：主因血小板数量减少，其次因血小板质量改变。
（三）反复感染：局部则肛周、口腔感染、重则败血症、坏死性溃疡及肺炎
1、原因：A、周围血中粒细胞和单核细胞减少、若WBC<0.5X10^9/L易感染 若
<0.2X10^9/L几乎所有病人都感染
B、γ球蛋白减少、裂解素减少
C、淋巴组织的萎缩：防御功能下降
四、实验室检查
（一）PB：
1、全血细胞减少，急性再障减少更明显（正细胞正色素性贫血）
2、★网织红细胞减少，（百分数小于0.5--1.5），绝对数<24--84X10^9/L绝对值减少更明显。
网织红细胞减少最常见的原因是AA、各种骨髓瘤性贫血
3、中性粒细胞减少，急性型<0.5X10^9/L，慢性型可大于这个数
4、血小板减少，急性小于20X10^9/L，慢性大于这个数
5、幼红细胞、幼粒细胞罕见或不应出现★
（二）BM☆三系减少的同时，非造血系统增高（浆细胞、网织红细胞）
1、增生减低或极度减低
2、巨核细胞特征性变化：再障一定伴巨核细胞系降低（粒系降低、红系降低）或缺如
五、诊断：临床分型为急性和慢性，鉴别见第四版教材543页
1、全血细胞减少、网织红细胞减少，（急性<15，慢性>15）
2、一般无脾肿大，（与脾大致脾功能亢进相区别），脾大最不符合再障★，
3、典型三系减少，慢性或轻型巨核系一定减少。★ITP巨核细胞增多
4、排除引起全血细胞减少的其他疾病：全血细胞减少不一定为再障，但再障为第一位，占到了50％。
急慢性再障的鉴别
急性再障 慢性再障
起病 凶险急 轻、缓
出血 严重，常发生在内脏 轻，皮肤和粘膜多见
感染 严重，常发策在内脏败血症 轻，以上呼吸道为主
血象 中性粒细胞计数<0.5 中性粒细胞>0.5
X10^9/L 血小板计数<20 血小板计数>20
网织红细胞绝对值<15 网织红细胞绝对值>15
骨髓象 多部位增生极度减低 增生减低或活跃，常有增生灶
预后 不良，多于6-12个月死亡 较好，少数死亡
六、治疗
治疗原则★：再障治疗中、血小板正常是骨髓造血功能正常的指标
1、去除病因、不再与有害物质接触
2、急性型再障要尽早进行骨髓移植，或用免疫抑制剂：环孢素A，ALG（抗人淋巴细胞球蛋白），ATG（抗人胸腺细胞球蛋白）、环磷酰胺。
3、慢性型再障最有效的药物为雄性激素，辅助给以中药治疗（健脾温肾中药）
4、加强支持疗法：防止出血、感染和纠正贫血：输新鲜血、成分输血、使用抗生素
5、若有适应症，可采取脾切除治疗
慢性型再障使用药物：
硝酸的士宁（原为脊神经兴奋剂使用，部分再障为造血微环境受损，脊神经兴奋，微环境神经兴奋，血量增多，造血质量升高）
硝酸一叶秋碱
654-2：（扩血管药：可扩张骨髓血管，增加骨髓血量，以改善微环境）
慢性再障用雄激素，雄激素的治疗作用：
1、雄激素刺激肾脏产生促红细胞生成素（为主）
2、雄激素直接促进骨髓造血
3、雄激素能促进DNA或RNA蛋白质合成
口服：康力农；肌注：丙酸睾丸素
溶血性贫血
当平均红细胞寿命短于15-20天，红细胞的破坏超过骨髓产生正常红细胞的6-8倍，则出现贫血
一、定义★：由于红细胞寿命的显著缩短，破坏增加，破坏速度超过骨髓代偿能力所引起的贫血。正常骨髓的代偿能力6-8倍，骨髓造血能力
红细胞寿命为120天，若缩短为20-25天，则引起溶贫
代偿性溶血病：红细胞寿命下降，破坏增多，但没有超过骨髓的代偿能力。
二、溶血时红细胞破坏的场所
（一）血管内溶血：指红细胞主要在循环中破坏，Hb直接释放入血管内
红细胞的结构完整性遭受破坏，在循环血流中即被破坏，称为血管内溶血，见于血型不合的输血、输注低渗溶液，阵发性睡眠性血红蛋白尿，临床症状多较严重。
特点：★
1、起病急，常有全身症状，畏寒、寒战、发热
2、贫血明显，黄疸明显
3、脾脏不大或轻微增大
4、常常有酱油色Hb尿或含铁血黄素尿
（二）血管外溶血，指红细胞破坏发生在肝脾及骨髓内的MPS系统
血管外溶血：轻微异常的红细胞可被脾阻留清除，显著异常的红细胞除由脾清除外，也可被其他MPS细胞系统清除。
原位溶血：骨髓内制造的幼红细胞在释放入血循环之前在骨髓内破坏
特点：
1、起病缓慢
2、脾脏常常肿大
3、MPS系统中有含铁血黄素沉着
4、无血红蛋白尿
5、脾切除治疗有效
（三）蚕豆病的病因是：G6PD（葡萄糖6磷酸脱氢酶）缺乏，具有自限性，发展到尿潜血消退与溶血停止约为7天，至血象恢复需14天，再服香豆素可复发反复，治疗以输血、肾上腺皮质激素为主
（四）溶血危象：见于急性溶血，可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛，呕吐、寒战，随后面色苍白和黄疸，是由于溶血产物对机体的毒性作用所致。更严重者可有周围循环衰竭，由于溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔堵塞，最终导致急性肾功能衰竭。
依病因分类：
1、 RBC本身缺陷（内在缺陷，都是遗传性的）
RBC膜缺陷：遗传球形溶贫
RBC内酶异常：蚕豆病
Hb结构异常：镰状红细胞性贫血
2、 RBC外在异常（都是后天获得的）
免疫性：自身免疫性溶血性贫血，产生破坏RBC的抗体
非免疫性：某些严重感染、某些药物，某些动植物毒
三、临表：
急性多为血管内溶血，
1) 起病急，突然寒战、乏力、腰背四肢酸痛
2) 可出现消化道表现，恶心、呕吐、腹痛、腹泻
3) 同时出现黄疸和贫血
4) 出现血红蛋白尿
5) 由于贫血和缺氧易致呼吸急促，心率加快，甚至出现心衰休克与昏迷。
6) 可出现急性肾衰，由于肾小管堵塞造成肾小管缺血坏死而致。
慢性多为血管外溶血
1) 起病缓慢，主要表现为贫血所引起的乏力、苍白、头昏、气短等
2) 由于出现溶贫的三联征：贫血、黄疸、脾大
3) 慢性溶血可以并发胆石症和肝功能不全，长期高胆红素血症所致
四、诊断 主要依靠实验室
（一）临床上：两特点：
1、临床上溶贫病人出现三联征：贫血+黄疸+脾大（慢性型）★
2、急性血管内溶血特征症状：Hb尿（茶红色或酱油色）
（二）实验室：更有意义，三方面证据
1、RBC破坏增多的证据：
A、血清间接胆红素增多。B、尿但原增多（急）。C、粪胆原排泄量增多。
D、血浆结合珠蛋白减少或消失。E、出现Hb血症。F、出现Hb尿。
G、出现含铁血黄素尿。H、出现乳酸脱氢酶（LDH）升高（RBC破坏后释放出LDH）
I、血涂片中发现红细胞碎片。
2、RBC寿命缩短的证据：主要靠放射性测定：51Cr标记直接测定，是确定溶贫的最可靠的证据。越急性RBC寿命越短。★
3、RBC代偿增加
A、网织红细胞增多：诊断溶贫临床上的重要证据★，溶血后贫血越重则网织红细胞升高越甚。一般为50，个别可增至70.
B、血涂片中出现有核红细胞（周围血中有核红细胞多少并不反应疾病严重程度，但表示一定有病）。
C、骨髓中幼红细胞显著增多，骨髓增生明显活跃，主要增加为幼红细胞，粒红比下降
实验室三高：网织红升高、间接胆红素升高，尿胆原升高
（三）确定溶贫原因的程序★
1、病人肯定有物理、化学因素，或动植物因素接触史，或有明确感染史，一般病因诊断成立。
2、Coomb\'s test（抗人球蛋白试验）：阳性则自身免疫性溶血性贫血（AIHA），再做其他一系列检查。
3、Coomb\'s test 阴性，但病人血中有大量球性等不正常RBC，
球形红细胞：遗传球形溶贫
椭圆红细胞；遗传圆形溶贫
靶形红细胞：可能为海洋性贫血
4、Coomb\'s test阴性但片中有2％以上畸形RBC ，考虑为DIC
5、Coomb\'s test阴性但Haw\'s test(+)、Rou\'s test （+），考虑为PNH（睡眠性阵发性Hb尿）
6、Coomb\'s test阴性，无RBC畸形，Hb电泳除外Hb病
治疗：首选糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂。
PNH共分三型：PNH不发作型（再障型）、PNH发作型（溶血型）、再障加溶血型（AA-PNH综合征）
PNH：由于RBC膜之获得性缺陷，对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血，临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成

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