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西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西[12.12更新运动系统畸形]

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41#
azalea0557 发表于 13-12-5 00:03:44 | 只看该作者
顶!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
42#
 楼主| wzb_seu007 发表于 13-12-5 20:29:30 | 只看该作者
2008年(113~114题共用题干)
患者,男,53岁。l周来无诱因终末血尿3次,无发热,无尿频、尿痛等不适。吸烟史20年。胸片示陈旧肺结核,尿镜检有大量红细胞。
113.对该患者最可能的诊断是
A.急性肾炎
B.膀胱癌
C.肾癌
D.肾结核

114.下列进一步检查项目中,对该患者明确诊断帮助最大的是
A.尿细胞学检查
B.静脉尿路造影
C.尿路B超
D.膀胱镜检查
     这道题目本身不是很难,但是鉴于泌尿系统肿瘤的病例题目好久都没有考过,而且今年来考题难度增加,如果只停留在这道题目的水平上“吃老本”,势必会在来年考试中隐患重重。所以在考前这一个月,我来“借题发挥”一下,给大家讲讲泌尿系统常见肿瘤的诊疗方案。这次专题分三次,今天是第一次,每次都讲一个肿瘤。
14年的应届考生肯定对此题很了解,也知道了答案,那么我们先就题论题。本题中患者是一个中年男性,急性起病,主因“终末血尿1个月”来诊。无发热,无尿频、尿痛等下尿路症状。题中没有明确说有尿痛,那么该血尿就是所谓的“无痛性肉眼血尿”,所以大家要高度怀疑“肿瘤”,但是大家也不要看见这个“无痛性肉眼血尿”就认定是肿瘤,上次说的前列腺增生症,也会无痛性血尿哦,还记得么。那么有下尿路症状的血尿说明什么:感染!结核!如果还尿痛,可能是结石。那么113题答案锁定在B,C上。似乎已经没什么线索了啊,错!还要仔细分析“血尿”的情况,看到“终末”两个字了吧,这是本题的突破口!终末血尿一般说明病变部位在下尿路,包括“膀胱三角区、膀胱颈部、尿道”,那么本题答案迎刃而解。而上尿路和膀胱其他部位的病变所致血尿均为全程血尿,所以不是肾癌。
下面看114题,膀胱癌的明确诊断,必须往病理上靠,那么本题答案锁定:A、D,影像学再厉害,也不敢“明确诊断”,虽然临床上的很多肿瘤都是靠CT\MRI。所谓“尿细胞学检查”又名“尿病理”,就是把患者尿液里的渣子沉淀出来,做病理涂片,找肿瘤细胞。该方法简单易行,但是灵敏度不高。而膀胱镜检查则是膀胱肿瘤的诊断“金标准”。下面我们通过膀胱镜的一些视频截图,来看看膀胱癌的真面目:






膀胱镜不仅可以诊断,而且用于治疗,经尿道膀胱镜检查,肿瘤电切术(TUR-BT)可以用来治疗非浸润的、表浅的膀胱肿瘤。
而切下来的瘤子,常规送病理检查。
以上的知识点算是常识,下面我们系统的学习一下膀胱肿瘤,争取能应付未来的题目。

膀胱癌90%以上是移行细胞癌,其预后程度主要决定于癌侵润程度,因此,治疗方针的选择主要依据 [膀胱壁内侵润深度][组织异性度][转移的有无]这三方面。

膀胱壁内侵润深度的判别 主要依靠B超,CT, MRI和TUR-BT的病理,其中,TUR-BT的病理是最可靠的指标。




治疗方法的选择标准:


1,分期法 (根本治疗原则)

Stage (TNM)------治疗方法------辅助疗法

Tis N0 M0--- BCG膀胱内灌注

Ta N0 M0--- TUR

T1 N0 M0--- TUR----------------BCG膀胱内灌注

T2 N0 M0--- 膀胱全切术

T3a N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗

T3b N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗

T4 N0 M0--- 化疗

N1-3 and/or M1--- 化疗

注意:
膀胱部分切除术,在膀胱肿瘤治疗中原则上是不能用的,只有在下面情况下采用:

(1)膀胱息室内的肿瘤,无全切适应征,但又无法TUR-BT者

(2)膀胱内合并其他疾病,须一并处理者

2,上皮内癌(Tis)
(1)BCG膀胱内灌注作为第一选择,60-70%病人能得到治愈(CR)

(2) 注意BCG膀胱内灌注对前列腺部尿道无效

(3)BCG膀胱内灌注无效者,可改用其他抗癌剂灌注,若有侵及倾向,应尽早行膀胱全切术。

3, 表浅性膀胱肿瘤(Ta, T1)

(1) 首选TUR-BT

(2) TUR-BT后50-70%将复发,复发者10%将变成侵润型

(3)伴有cis或者T1合并grade3者,TUR-BT术后应BCG膀胱内灌注

(4)对于表浅性膀胱肿瘤,即使单纯BCG膀胱内灌注疗法,也能达到50-60%治愈

(5)复发性T1合并grade3者,可以选择膀胱全切术(目前还有争议)


4,侵润性膀胱肿瘤(T2a-T3b, N0, M0)

(1) 原则上选择膀胱全切术

(2)5年生存率,T2a 60-80%, T2b 40%, T3 20-30%

(3) 这期病人多数伴淋巴结转移,所以术中应行所属淋巴结廓清术

(4)T2b 和 T3 病人可以术前或者术后行化疗 (目前还有争议)

(5)T2a 病人也可以考虑TUR-BT, 或者动脉灌注化疗,或者合并使用放疗 (目前还有争议)


5,T4或者有转移者

(1)姑息疗法,全身化疗

(2)M-VAC是最常用化疗方法,还有CMV, CISCA等疗法

(3)全身化疗后,T3以下并转移灶消失者,可以考虑选择膀胱全切术

(4) 为缓解疼痛,可以用放疗

如果想知道最新化疗方案,请点击:http://oncol.dxy.cn/article/20667?keywords=%E8%86%80%E8%83%B1%E7%99%8C

下面继续问大家2个问题,作为本次查房的课后作业:
1.如果这个病人需要住院治疗,除了常规检查(胸片、心电图外)你还给他做什么检查?为什么?
2.如果患者膀胱镜病理证实为浸润性粘膜肿瘤,已达固有层,未达肌层,我们建议患者行什么治疗方案?该方案的具体步骤(手术切除范围)有哪些?

希望大家用心学习,按时完成作业哦!

43#
Ascend 发表于 13-12-6 00:27:17 | 只看该作者
呵呵,看看!!!!
44#
ddml9900 发表于 13-12-7 11:19:40 | 只看该作者
楼主好人品!!
45#
赵倩倩倩123 发表于 13-12-7 11:51:50 | 只看该作者
wzb_seu007 发表于 2013-12-5 20:29
2008年(113~114题共用题干)
患者,男,53岁。l周来无诱因终末血尿3次,无发热,无尿频、尿痛等不适。吸烟 ...

楼主还继续么?比如乳腺癌?肺癌?甲状腺癌?胃溃疡十二指肠溃疡?结肠癌?骨结核与肿瘤?
46#
 楼主| wzb_seu007 发表于 13-12-7 12:00:41 | 只看该作者
赵倩倩倩123 发表于 2013-12-7 11:51
楼主还继续么?比如乳腺癌?肺癌?甲状腺癌?胃溃疡十二指肠溃疡?结肠癌?骨结核与肿瘤?

会的
47#
 楼主| wzb_seu007 发表于 13-12-7 20:27:24 | 只看该作者
   如果我没记错,从08年有病例分析题以来,还没考过关于前列腺癌的病例题。所以今天不才根据临床上的经验,写了一道题目,挺简单,主要是为了帮大家认识前列腺癌这个病。因为本题不是历届真题,所以无现成答案,正好也可以考考大家。而且题目都是多选,大家小心呀。废话不多说,列为上眼呐! here we go !!


男性患者,70岁,尿频3年,加重1周来就诊,患者3年来小便次数增多,平均每2次间隔不到2小时,夜晚起夜4-6次,伴尿线变细,排尿费力。曾服用哈乐、保列治等药物,效果不佳。就诊于你的门诊。直肠指诊发现前列腺三度大,未触及结节。

1、明确诊断,首先给患者的检查(多选):
A.前列腺B超  B.血psa检查  C.尿常规+培养  D.尿流率检查

2、患者检查及化验结果回报:B超示前列腺体积70ml。血清总psa:7.1ng/ml,游离psa:0.83ng/ml.为明确诊断,进一步的检查有:(多选)

A、前列腺MRI   B、盆腔CT   C、前列腺穿刺  D、尿流率检查

3、目前该患者的诊断是?(多选)

A、前列腺增生  B、前列腺癌   C、血psa增高    D、前列腺炎










上图示经直肠前列腺穿刺术


上图示:
前列腺见一2.4cmX2.3cm低回声结节,形态规则,边界清晰,CDFI显示血流丰富


B: 膀胱     C:中央带      FS:前方的纤维肌性间质
P :周边带   SV:精囊      T:过渡带     U:尿道





上图示:前列腺癌根治手术.
手术包括切除全部前列腺和精囊,然后重建通向膀胱的尿道.这种手术一般只使用于年轻人.


48#
赵倩倩倩123 发表于 13-12-8 09:29:35 | 只看该作者
1、ABCD   ABD是书上讲前列腺增生和前列腺癌的一般检查方法,但此患者出现上述症状加重1周,可以做尿常规加尿培养以明确是否有合并感染。
2、AC         尿线变细,排尿费力,尿流率是减慢的,排除D。虽然PSA约在正常范围之内,不能排除前列腺癌,先行磁共振及病检确诊,如确定是癌,可行盆腔CT看是否有转移,因此排除此选项。
3、ACD      前列腺增生和前列腺癌都可以引起血清PSA增高。暂时不能排除前列腺癌
49#
hqy 发表于 13-12-8 18:31:46 | 只看该作者
好啊,人品
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 楼主| wzb_seu007 发表于 13-12-8 23:01:21 | 只看该作者
上期答案揭晓,第一题:明确该患者诊断的检查是:ab,就病史和查体来看,患者至少有两个诊断,比较明确的是前列腺增生,只需要再做个B超进一步看看前列腺多大就可以了。而老年男性,前列腺增生,服用药物效果不佳,不能忽略癌症的可能,所以要常规做血psa化验。而尿流率,只是前列腺增生患者有排尿困难,为了明确究竟是尿道梗阻还是膀胱功能降低造成的排尿困难而做的进一步检查,不是为了明确诊断,所以不选,尿常规对诊断无特别帮助。
第二题:A、C。而我们通过psa的结果,高度怀疑这个病人有癌变的可能,所以建议患者做穿刺,排除癌的可能。而MRI对于前列腺癌的诊断也具有很大帮助。
第三题:A、C。患者目前前列腺增生诊断明确,而癌症只是怀疑,不能诊断。
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