2008年(113~114题共用题干)
患者,男,53岁。l周来无诱因终末血尿3次,无发热,无尿频、尿痛等不适。吸烟史20年。胸片示陈旧肺结核,尿镜检有大量红细胞。
113.对该患者最可能的诊断是
A.急性肾炎
B.膀胱癌
C.肾癌
D.肾结核
114.下列进一步检查项目中,对该患者明确诊断帮助最大的是
A.尿细胞学检查
B.静脉尿路造影
C.尿路B超
D.膀胱镜检查
这道题目本身不是很难,但是鉴于泌尿系统肿瘤的病例题目好久都没有考过,而且今年来考题难度增加,如果只停留在这道题目的水平上“吃老本”,势必会在来年考试中隐患重重。所以在考前这一个月,我来“借题发挥”一下,给大家讲讲泌尿系统常见肿瘤的诊疗方案。这次专题分三次,今天是第一次,每次都讲一个肿瘤。
14年的应届考生肯定对此题很了解,也知道了答案,那么我们先就题论题。本题中患者是一个中年男性,急性起病,主因“终末血尿1个月”来诊。无发热,无尿频、尿痛等下尿路症状。题中没有明确说有尿痛,那么该血尿就是所谓的“无痛性肉眼血尿”,所以大家要高度怀疑“肿瘤”,但是大家也不要看见这个“无痛性肉眼血尿”就认定是肿瘤,上次说的前列腺增生症,也会无痛性血尿哦,还记得么。那么有下尿路症状的血尿说明什么:感染!结核!如果还尿痛,可能是结石。那么113题答案锁定在B,C上。似乎已经没什么线索了啊,错!还要仔细分析“血尿”的情况,看到“终末”两个字了吧,这是本题的突破口!终末血尿一般说明病变部位在下尿路,包括“膀胱三角区、膀胱颈部、尿道”,那么本题答案迎刃而解。而上尿路和膀胱其他部位的病变所致血尿均为全程血尿,所以不是肾癌。
下面看114题,膀胱癌的明确诊断,必须往病理上靠,那么本题答案锁定:A、D,影像学再厉害,也不敢“明确诊断”,虽然临床上的很多肿瘤都是靠CT\MRI。所谓“尿细胞学检查”又名“尿病理”,就是把患者尿液里的渣子沉淀出来,做病理涂片,找肿瘤细胞。该方法简单易行,但是灵敏度不高。而膀胱镜检查则是膀胱肿瘤的诊断“金标准”。下面我们通过膀胱镜的一些视频截图,来看看膀胱癌的真面目:
膀胱镜不仅可以诊断,而且用于治疗,经尿道膀胱镜检查,肿瘤电切术(TUR-BT)可以用来治疗非浸润的、表浅的膀胱肿瘤。
而切下来的瘤子,常规送病理检查。
以上的知识点算是常识,下面我们系统的学习一下膀胱肿瘤,争取能应付未来的题目。
膀胱癌90%以上是移行细胞癌,其预后程度主要决定于癌侵润程度,因此,治疗方针的选择主要依据 [膀胱壁内侵润深度] ,[组织异性度],[转移的有无]这三方面。
膀胱壁内侵润深度的判别 主要依靠B超,CT, MRI和TUR-BT的病理,其中,TUR-BT的病理是最可靠的指标。
治疗方法的选择标准:
1,分期法 (根本治疗原则)
Stage (TNM)------治疗方法------辅助疗法
Tis N0 M0--- BCG膀胱内灌注
Ta N0 M0--- TUR
T1 N0 M0--- TUR----------------BCG膀胱内灌注
T2 N0 M0--- 膀胱全切术
T3a N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗
T3b N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗
T4 N0 M0--- 化疗
N1-3 and/or M1--- 化疗
注意: 膀胱部分切除术,在膀胱肿瘤治疗中原则上是不能用的,只有在下面情况下采用:
(1)膀胱息室内的肿瘤,无全切适应征,但又无法TUR-BT者
(2)膀胱内合并其他疾病,须一并处理者
2,上皮内癌(Tis) (1)BCG膀胱内灌注作为第一选择,60-70%病人能得到治愈(CR)
(2) 注意BCG膀胱内灌注对前列腺部尿道无效
(3)BCG膀胱内灌注无效者,可改用其他抗癌剂灌注,若有侵及倾向,应尽早行膀胱全切术。
3, 表浅性膀胱肿瘤(Ta, T1)
(1) 首选TUR-BT
(2) TUR-BT后50-70%将复发,复发者10%将变成侵润型
(3)伴有cis或者T1合并grade3者,TUR-BT术后应BCG膀胱内灌注
(4)对于表浅性膀胱肿瘤,即使单纯BCG膀胱内灌注疗法,也能达到50-60%治愈
(5)复发性T1合并grade3者,可以选择膀胱全切术(目前还有争议)
4,侵润性膀胱肿瘤(T2a-T3b, N0, M0)
(1) 原则上选择膀胱全切术
(2)5年生存率,T2a 60-80%, T2b 40%, T3 20-30%
(3) 这期病人多数伴淋巴结转移,所以术中应行所属淋巴结廓清术
(4)T2b 和 T3 病人可以术前或者术后行化疗 (目前还有争议)
(5)T2a 病人也可以考虑TUR-BT, 或者动脉灌注化疗,或者合并使用放疗 (目前还有争议)
5,T4或者有转移者
(1)姑息疗法,全身化疗
(2)M-VAC是最常用化疗方法,还有CMV, CISCA等疗法
(3)全身化疗后,T3以下并转移灶消失者,可以考虑选择膀胱全切术
(4) 为缓解疼痛,可以用放疗
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下面继续问大家2个问题,作为本次查房的课后作业:
1.如果这个病人需要住院治疗,除了常规检查(胸片、心电图外)你还给他做什么检查?为什么?
2.如果患者膀胱镜病理证实为浸润性粘膜肿瘤,已达固有层,未达肌层,我们建议患者行什么治疗方案?该方案的具体步骤(手术切除范围)有哪些?
希望大家用心学习,按时完成作业哦!
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