今天讲讲近3年骨科的一些不常见的题目，比如下面三道真题。两个是软组织挛缩造成的畸形，另一个是先天性脱位。而2013年的骨科题目虽然不是考察髋部疾病，却“意外”地再次考察不常见的先天性肌性斜颈畸形。以前骨科的各论题目多考察一些书本上的重点疾病，而近3年的最后一题给我们一些启示：那些不重点的病，常被临床医师忽视的疾病，会成为命题热点！我们翻开书发现，其实骨科这些畸形或先天性疾病临床上不少见，它们统称：运动系统畸形。2011的这题就是考察了一个常见病：臀肌筋膜挛缩症，又叫弹响髋。2013年的题目考查的先天性肌性斜颈老百姓又叫：歪脖病。
先温习一下题目，看看还能答对么？
2011年180．因软组织挛缩可出现Thomas征阳性的有：
A．内收肌
B．髂腰肌
C．髂股韧带
D．髋关节前方关节囊
2012年 180.典型性先天性髋脱位的主要发病因素有：
A.髋臼发育不良
B.股骨颈前倾角增大
C.关节囊、韧带松弛
D.股骨头发育不良
2013年 180 先天性肌性斜颈的临床表现错误的有： A、头向健侧偏斜 B、下颌向健侧偏斜 C、患侧脸部发育较大 D、健侧脸部发育较大
要答对2011年的题目，解剖要学的扎实才行。所谓Thomas征阳性，书上讲的很复杂，其实就是患侧髋关节发生了屈曲挛缩，不能伸直。下面看看示意图：
而造成髋关节屈曲挛缩可能的组织有哪些呢？或者说，能引起髋关节屈曲的肌肉或韧带有哪些？有髂腰肌、有臀肌筋膜（髂胫束）、有髂股韧带、有髋关节囊吧。而内收肌群显然是让大腿内收的。所以11年的题目选BCD。
下面简单讲讲臀肌挛缩症。臀肌挛缩症是由于臀肌纤维变性挛缩，引起髋关节外展、外旋挛缩和屈曲障碍，具有特殊的步态和体征。好发于儿童，反复臀部肌肉注射是臀肌挛缩症的主要原因。由于针头反复注射带来的机械性损伤，以及注入的化学药物刺激，造成臀肌局部出血、水肿，肌纤维变性坏死，纤维组织增生，最后形成臀肌纤维化和瘢痕挛缩，导致臀肌挛缩症。特别是婴幼儿，臀肌发育未臻完善，吸收功能较弱，抗刺激能力低，反复臀肌内注射很容易引起臀肌挛缩症，注射次数越多，药物刺激性越大，挛缩也越严重。
![]()
生长发育过程中，患儿骨骼生长正常，而挛缩的肌肉组织生长相对缓慢或不生长，就会导致髋关节外展、外旋畸形，患儿站立或行走时双足外旋，呈外八字形步态；下蹲过程中双膝不能并拢，向外划一弧形，称为划圈征；下蹲后双髋呈外展、外旋位，双膝不能靠近，如青蛙屈曲的后肢，称为蛙腿征；患儿挺胸坐在椅子上，不能交叉搁腿(即跷二郎腿)，称搁腿征；两侧臀部有部分皮肤凹陷，严重的有皮肤粘连，并可触及一条坚韧索条状物，有压痛。极重者屈髋严重受限，两臀重度畸形改变，只能站着大小便。根据反复肌肉注射病史及上述症状体征，诊断并不困难。
![]()
目前惟一的治疗方法是及时手术治疗。通过手术，多数患儿可恢复正常功能。16岁以上患儿手术后步态与功能也可得到明显改善，但已发生畸形者往往难以消失。
2012年的这道题目很难，这四个选项要是都达到掌握的水平，差不多也是骨科专科住院医的水平了！但是作为考研的准研究生们如何会答呢？那么反过来想想关节为什么会脱位？保持关节稳定的因素有哪些呢？无外乎三点：骨性稳定（首要因素，也是静态稳定因素）、肌性稳定、韧带稳定（次要稳定因素，也是动态稳定因素）。关节内骨折为什么要强调解剖复位，因为不解剖复位，关节就不稳定啊，骨性稳定是首要因素呀！关节不稳定，骨折也不容易愈合。其次是关节周围的肌肉、韧带受伤，也会造成关节不稳定，关节不稳定，是不是就容易脱位了。那么看看题目选项，就很容易回答了。 A.髋臼发育不良、B.股骨颈前倾角增大、D.股骨头发育不良都是骨性的问题，具体怎么个骨性不稳，有兴趣的可以翻书仔细学习一下。C.关节囊、韧带松弛是韧带稳定的问题。所以这道题目全选！
2013年这题目估计大家复习很少看到。我也是刚刚才学习的。下面一起学习一下吧：
[病因和发病机制]
一、供血不足 胸锁乳突肌的血循环只有一个血管分支,血供并不充分,血管痉挛会引起肌肉的缺血变化,继而肌肉纤维化而出现挛缩。胎位不正时血管更容易受到影响。临床上有30％到40％的病例为臀位产，有力的支持了这个学说。
二、产伤出血 斜颈患儿臀位产，难产者占1/3，有人认为是产伤后肌肉出血引起肌肉纤维化。
[病理生理]
一、按解剖学部位分类
1.大体标本 胸锁乳突肌大体标本象软的纤维瘤，切片呈白色。
2.镜下表现 显微镜下可见肌肉组织减少，肌肉横纹消失，纤维组织增加，肌纤维发育不成熟，纤维细胞成熟而转化为疤痕组织，肌肉与肌腱分界线消失。电镜下受累的肌肉退变，间质胶原沉积明显增加。
[临床表现]
婴儿出生时并无异常，一般于生后2周左右颈部出现肿块就诊。多见于右侧。查体：于受累侧胸锁乳突肌中、下1/3可触及圆形或椭圆形包块，质硬，可移动，按压时婴儿哭闹。但肿块无红肿热痛的感觉。肿块于生后2－3个月开始消退，6个月后全部消失。肿块消失后，胸锁乳突肌开始出现挛缩现象，并逐渐出现面部和头部继续畸形。表现为头喜欢偏向于患侧，下颌转向于健侧，逐渐出现脸部不对称：患侧颜面短而扁，健侧颜面长而圆，双眼、双耳部在同一平面。随着儿童的成长，畸形加重，甚至出现颈侧弯，椎体契形变及斜视等表现。（所以2013年的最后一题选BD）
![]()
[诊断]
早期胸锁乳突肌有肿块，有臀位产史，颈部肿块于生后2周左右出现，质硬可活动，边界清楚，无红肿热痛，以后呈束状挛缩，晚期有头面部畸形。X线表现：颈椎未见骨骼改变。
[鉴别诊断]
一、 锁骨产伤骨折
二、 先天性颈椎畸形
三、 习惯性斜颈
四、 视力障碍引起非肌性斜颈
五、 寰椎半脱位
六、 颈部淋巴腺炎
七、 斜头畸形
治疗：
1. 康复治疗 若在肿块出现前得到诊断，80％可获得良好的效果。
方法：固定2肩，使下颌转向患侧，头部倒向健侧而牵拉患侧，使胸锁乳突肌紧张。同时轻轻按摩包块，每日反复多次进行，以防止胸锁乳突肌痉挛，一般需6个月到一年。
2. 手术治疗
经保守治疗无效或者肌肉出现挛缩、脸部出现畸形者行胸锁乳突肌切断术。
术后可颈托固定2周或嘱患儿自动向健侧倾斜以免复发。术后仍需手法矫正1－2年。
[预后]
一般良好，脸部畸形需3－5年逐渐消失，12岁以上患儿，因脸部畸形已久，头颅、眼等都已定型，畸形恢复困难，手术效果较差，但亦应手术治疗。
| 
[复制链接]
楼主
